Equidade para toda a vida

O epidemiologista Cesar Victora explica como desenvolveu estudos sobre as condições de saúde da população que influenciaram políticas públicas em todo o mundo

 

Liseane Morosini | Radis (Fiocruz)

Em um passeio pelas ruas da cidade de Pelotas, no Rio Grande do Sul, é comum que algum morador logo se apresente a Cesar Victora como uma das pessoas nascidas em 1982 e que, desde então, têm seus dados de saúde anotados e tabulados pela equipe coordenada pelo epidemiologista. O estudo de coorte — como é chamado — acompanha, desde o momento do parto, há 40 anos, seis mil recém-nascidos em hospitais no município. Ao longo das quatro últimas décadas, a pesquisa desenvolvida pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel) revelou dados importantes que jogaram luz sobre os reflexos da desigualdade nas condições de saúde. “Fazer parte das coortes é motivo de orgulho para todos”, afirma Victora, em referência a um dos mais longos estudos longitudinais realizados no mundo.

O estudo da Coorte de Nascimentos de Pelotas, realizado sistematicamente desde 1982, colocou o nome de Cesar Gomes Victora em destaque na pesquisa científica mundial. Trouxe também evidências de que muitos dos problemas que afetam os adultos têm origem no início da vida, incluindo a gestação. E, ainda, mostrou que estudos de coorte de nascimento poderiam ser implementados com sucesso em países em desenvolvimento, como o Brasil.

À investigação de 1982, seguiram-se as realizadas em 1993, 2004 e 2015, que continuam acompanhando cerca de 20 mil pessoas e permitiram análises comparativas entre gerações. O começo foi difícil, praticamente sem recursos, e feito na casa dos entrevistados. “Os entrevistadores levavam balança para pesar as crianças, antropômetros para medir altura, faziam uma série de aferições em domicílio”, conta o pesquisador à Radis. Com os resultados, veio a visibilidade. O estudo de Pelotas teve desdobramentos e transformou o Centro de Pesquisas Epidemiológicas da UFPel em referência internacional na área.

Médico formado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) em 1976, Cesar Victora cursou doutorado na Escola de Higiene e Medicina Tropical da Universidade de Londres, em 1983, e sua trajetória científica ajudou a definir políticas globais em diversas áreas. O pesquisador liderou o primeiro estudo epidemiológico a constatar a relação direta entre amamentação e prevenção da mortalidade infantil. Seu trabalho também identificou que as intervenções nutricionais realizadas nos primeiros mil dias de uma criança são mais importantes que intervenções tardias. “Vimos que o custo-benefício é muito maior se a intervenção nutricional ocorrer entre a gestação e os dois primeiros anos. Vale mais a pena investir na nutrição infantil para melhorar a saúde e o capital humano dos adultos”, afirma.

Fotografia: Charles Guerra e Daniela Xú.

Além disso, suas pesquisas consolidaram a importância do aleitamento materno exclusivo e serviram de base para a política de amamentação adotada, a partir de 1991, pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Com esses estudos, foi possível relacionar a amamentação exclusiva a efeitos positivos sobre a renda, a escolaridade e a inteligência das crianças. Victora teve também papel decisivo para o desenvolvimento das Curvas de Crescimento Infantil, que resultaram em padrões de referência para a avaliação do crescimento de crianças e que são utilizadas em mais de 150 países.

O epidemiologista tem uma produção de alta relevância e seu nome figura entre os pesquisadores mais citados no meio científico de todo o mundo. Victora avalia que sua pesquisa é ancorada na “epidemiologia de pé descalço” — e fez com que viajasse intensamente e visitasse locais remotos no mundo, como conta à Radis. “Durante 20 anos, fiz cerca de 15 viagens por ano, trabalhei em mais de 50 países. Minha especialidade é essa, ir de casa em casa entrevistar, examinar e ver as condições de vida das pessoas”. Foi nessas viagens que o cientista conheceu realidades mais desiguais do que aquela enfrentada no país. “O Brasil tem bolsões de pobreza, mas em certos países o bolsão inclui 90% da população”, compara.

Cesar Victora firmou o caminho para a pesquisa sobre os determinantes sociais em saúde ao identificar, em sua tese, que a condição de saúde de crianças que viviam em minifúndios — onde a renda é menos desigual e as famílias são proprietárias da terra — era melhor do que a de crianças que viviam em áreas de latifúndios. Em 1988, publicou o primeiro livro da coorte de Pelotas, Epidemiologia da Desigualdade, em coautoria com os professores Fernando Barros, da UFPel, e Patrick Vaughan, da Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres, que foi seu orientador. Juntos, os três pesquisadores formaram uma bem-sucedida rede de colaboração que fortaleceu os estudos no campo da desigualdade e da epidemiologia do ciclo vital, que começa na concepção e atravessa a vida toda.

Cidade situada no extremo sul do Brasil, que foi cenário de três grandes produções televisivas e famosa por seus doces, foi de Pelotas que Cesar Victora respondeu à entrevista por uma multiplataforma de mensagens. Nesta edição, Radis traz o perfil de um cientista que há 40 anos está envolvido com pesquisa e que vê com tristeza o êxodo científico. “Estou chegando ao final da minha carreira, fui formado no país e no exterior com dinheiro do contribuinte brasileiro. Acredito que retribuí fazendo pesquisas no Brasil”, afirma. Segundo ele, os cortes na área de ciência e tecnologia têm impactos na qualidade de vida e no SUS, que considera essencial para reduzir as desigualdades. “O SUS e a Estratégia Saúde da Família foram muito positivos. Vejo com muita tristeza que o SUS sempre foi subfinanciado, mas atualmente está bem pior. Tem dinheiro para algumas coisas e não tem para outras mais básicas. É uma tragédia”, resume.

Como foi o começo da sua pesquisa com coorte, que é a mais longa em todo o mundo?

Nossas coortes são estudos de base populacional, o que em epidemiologia quer dizer que elas começam com uma população inteira. Em Pelotas, na coorte de 1982, mais de 99% das crianças nasciam no hospital. A gente tinha entrevistadores que recrutavam as mães em todas as maternidades da cidade. Praticamente não tivemos recusas. A população nos recebeu muito bem e começamos a recrutar quase todos os nascimentos. Depois, já com os endereços das pessoas, rastreamos e fizemos visitas em casa. No começo, a gente não tinha instalação, era um grupo pequeno. Como na faculdade não havia espaço para a gente coordenar a pesquisa, aluguei uma sala comercial no centro da cidade com o Fernando Barros [médico, professor Emérito da UFPel], meu colega. Tudo era feito na casa das pessoas. Os entrevistadores levavam balança para pesar as crianças, antropômetros para medir a altura, faziam uma série de aferições em domicílio.

E como foi a continuidade?

Com o tempo, a pesquisa foi se tornando mais visível e conseguimos um bom financiamento. O Ministério da Educação construiu uma sede. Hoje temos um edifício próprio onde as pessoas fazem os exames. Recrutamos e temos uma boa aderência. Tudo ficou mais sofisticado e não conseguimos fazer o acompanhamento em casa. São exames mais complicados, coletamos sangue, fazemos teste de composição corporal, dados de função pulmonar e cardíaca. Somos extremamente gratos à população de Pelotas que nos recebeu tão bem e continua participando do estudo. Fazer parte das coortes é motivo de orgulho. A gente ficou muito conhecido na cidade e tem esse reconhecimento.

Por que é preciso investir nos primeiros mil dias na vida?

As intervenções nutricionais nesse período são muito mais importantes do que intervenções mais tardias. Se é bom ganhar peso para evitar a subnutrição nesse período inicial, depois de mais ou menos dois anos de idade o ganho excessivo passa a ser ruim pois leva à obesidade na adolescência e na idade adulta. Isso não quer dizer que não adianta fazer nada para uma criança de cinco anos ou um adolescente. Claro que adianta, mas nós vimos que o custo-benefício é muito maior se a intervenção nutricional ocorrer entre a gestação e os dois primeiros anos. Vale mais a pena investir na nutrição infantil para melhorar a saúde e o capital humano dos adultos. Se a criança aos 2 anos tem um déficit, mostramos que esse déficit permanece até a idade adulta. Uma criança que em média é 3 cm mais curta do que deveria ser aos dois anos, será 3 cm mais curta que a média da população adulta.

Há relação entre a subnutrição na infância e a obesidade na idade adulta?

É uma combinação muito perigosa, pois uma criança subnutrida tem uma programação biológica para comer pouco durante toda a sua vida, e depois passa a consumir alimentos extremamente calóricos e gordurosos. A criança se adaptou a ser pequena e não consegue dar conta dessa sobrecarga de nutrientes. Estou falando de comidas ultraprocessadas principalmente, não de alimentos como proteínas de origem animal, verduras e frutas, as quais são mais caras e muitas vezes fora do alcance de famílias pobres. A dieta de crianças em idade escolar e de adolescentes é muito importante na etiologia da obesidade. Por isso que não devemos tratar a saúde do adolescente separadamente da saúde escolar ou do pré-escolar, ou dos primeiros mil dias. Nós publicamos agora em 27 de abril um artigo na revista Lancet que mostra a importância de integrar o desenvolvimento da saúde e do capital humano de 0 a 19 anos. Temos que integrar esse conhecimento para ter um maior impacto sobre a saúde dos adultos de amanhã.

O sobrepeso na vida adulta deriva do excesso de comida?

O problema é a sobrecarga de nutrientes que vem de alimentos baratos e altamente calóricos que são consumidos por grande parte das famílias brasileiras de menor poder aquisitivo. A criança que é obesa na infância também tem risco de continuar obesa a vida inteira. Por isso que a gente fala no crescimento ótimo, que é quando a criança consegue crescer bem sem ganhar peso excessivamente. É um crescimento linear adequado, dentro do prescrito, por exemplo, pelas curvas de crescimento. É ganho de massa magra, não de massa gorda. Se a criança não tem esse crescimento adequado, não vai dar conta da sobrecarga de gorduras e calorias na idade adulta. O ideal é que ela tenha um bom crescimento linear e não tenha sobrepeso.

Que pontos o senhor destaca nos resultados dessa pesquisa?

O primeiro é o capital humano quando vemos se a criança está alcançando o seu potencial de desenvolvimento físico e intelectual. Ou seja, se ela cresce adequadamente. Isso pode ser avaliado pela altura que ela atinge na idade adulta. A gente sabe que crianças que são subnutridas na infância se tornam adultos baixos. O segundo ponto é que podemos medir a inteligência porque cerca de 70% do crescimento do cérebro se dá até os dois anos de vida. Uma criança que não teve um desenvolvimento adequado no começo da vida terá um nível de inteligência inferior ao seu potencial genético. Ela seria mais inteligente se não fosse afetada pela subnutrição e se o seu cérebro tivesse se desenvolvido de forma adequada.

Que problemas foram detectados na vida adulta das pessoas que foram acompanhadas na pesquisa?

Doenças crônicas como obesidade, sobrepeso, hipertensão ou diabetes, que são uma endemia no Brasil, têm uma prevalência muito alta e são determinadas em grande parte pelos hábitos alimentares e pela atividade física que ocorre no começo da vida. Nós temos quatro coortes em Pelotas que evidenciam um aumento progressivo na prevalência dessas doenças, mesmo em crianças e em adolescentes. Com o Brasil enfrentando um período de transição nutricional, nós já passamos de uma época em que a maior preocupação era a subnutrição. Os jovens de hoje sofrem de uma dieta hipercalórica devido principalmente ao excesso de alimentos ultraprocessados. Esse comportamento é que leva ao desenvolvimento da obesidade precoce e todas as consequências da doença, como uma série de tipos de câncer, hipertensão ou diabetes.

O que foi observado em relação à saúde das crianças nesses 40 anos?

Em quase quatro décadas, a gente observou que a prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças de Pelotas está aumentando. São crianças de dois ou quatro anos de idade. É preocupante porque isso vai afetar a relação da saúde da população e sobrecarregar o sistema de saúde em um momento em que as doenças não transmissíveis já representam uma carga enorme. A boa notícia é que o desfecho da obesidade pode ser controlado pela promoção da atividade física e do controle do consumo de alimentos nocivos, como os ultraprocessados.

De que forma o aleitamento materno repercute positivamente na saúde?

O aleitamento é importante porque o leite materno contém uma série de substâncias essenciais, compostos como ácidos graxos saturados que formam a arquitetura do órgão cerebral. Tem outras substâncias neuroativas e células-tronco que também podem contribuir para o desenvolvimento do cérebro da criança. Vimos que o leite materno está associado a maiores níveis de inteligência, escolaridade e renda financeira na idade adulta. Esse achado é consistente com estudos feitos em outros países.

É possível concluir que uma criança é mais inteligente que outra apenas porque foi amamentada?

O nosso estudo foi baseado em comparar crianças com diferentes durações do aleitamento com aquelas que não foram amamentadas. É claro que a inteligência é multidimensional e multicausal, sendo afetada por inúmeros determinantes como a genética, a estimulação precoce, a qualidade da escola que a criança frequenta na infância e adolescência, e não apenas a amamentação. Nós conseguimos isolar esse efeito. Isso não quer dizer que toda criança amamentada seja um gênio e toda criança que não foi amamentada tenha um QI mais baixo.

O que é preciso para ter sucesso na amamentação?

É importante ter a ajuda de toda a sociedade. Começa pela família, amigos, redes sociais, serviço de saúde e as políticas nacionais. As autoridades, pressionadas pela sociedade civil, precisam garantir uma duração adequada da licença-maternidade, de seis meses ou mais. Tem que exigir que os locais de trabalho tenham locais para coleta de leite para que a mãe possa levar o leite materno para casa. É preciso controlar a propaganda nociva de substitutos do leite materno. A decisão de amamentar é uma decisão coletiva, do país inteiro. Quando escrevemos a série Lancet Amamentação, em 2016, que eu coordenei, eu dizia na capa da revista que o sucesso da amamentação é uma responsabilidade da sociedade e que não se deve culpar as mulheres que não conseguem amamentar num contexto em que a amamentação não é favorecida e promovida em todos os níveis da sociedade. A mulher tem que ser apoiada.

“O importante é entender que as desigualdades em saúde são multidimensionais e multisetoriais e estão associadas com políticas de educação, transporte, água e saneamento, ambiente em sentido mais amplo.” – Cesar Victora

O que o senhor acha do marketing promovido pela indústria de produtos que competem com a amamentação?

A indústria de leite em pó adiciona componentes nas suas fórmulas, mas não consegue imitar a composição do leite materno. Ele é uma substância viva, tem células, tem compostos com propriedades antimicrobianas, tem anticorpos. É preocupante que continuem a solapar e a tentar afetar programas de promoção do leite materno. Nós temos um Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno, aprovado no Brasil, que está desatualizado. Ele fala em propaganda no rádio, na TV, nos supermercados, em outdoor. O grosso dessa promoção ocorre via mídia social e em grupos de WhatsApp. Além de desatualizado, o código tem brechas e não é implementado como deveria ser.

Como vê a parceria da Sociedade Brasileira de Pediatria com a Nestlé, empresa que patrocina cursos e eventos para médicos pediatras?

Fico preocupado com a promoção de eventos e congressos científicos com o patrocínio de entidades científicas por indústrias de medicamentos, equipamentos, e, em especial, de alimentos substitutos do leite materno. Isso é reconhecido como conflito de interesses em vários países, sendo proibidos tais formas de patrocínio. A Sociedade Brasileira de Pediatria vem cumprindo, há muitos anos, um papel importante na promoção do aleitamento materno, inclusive tem um comitê de departamento de aleitamento materno muito competente e ativo, do qual participam vários amigos meus. Mesmo assim, creio que cortar totalmente os laços com a indústria seria importante para evitar reais conflitos de interesse, ou pelo menos evitar a aparência de possíveis conflitos que poderiam ocorrer.

A pesquisa científica é importante para o desenvolvimento de um país? Por quê?

Ela é um investimento no futuro de um país. Países como a China e a Coreia do Sul, que há 50 ou 70 anos eram tão ou mais pobres que o Brasil, investiram pesadamente em ciência e tecnologia e hoje são países desenvolvidos e ricos. Infelizmente, o Brasil não tem essa visão. Tivemos alguns governos nos últimos 20 anos que investiram na ciência, mas nos últimos cinco anos a gente constata uma reversão de muitos progressos. Está sendo muito difícil manter pesquisadores de alto nível aqui. Temos programas de pós-graduação bons, que formam pessoas excelentes, e que são atraídas por salários e melhores condições de trabalho em outros países. Eu estou chegando ao final da minha carreira científica, fui formado no país e no exterior com dinheiro do contribuinte brasileiro. Acredito que retribuí fazendo pesquisas por 40 anos aqui no Brasil, mas atualmente o cenário é negativo.

Durante a pandemia de covid-19, o Epicovid, uma das pesquisas conduzidas pelo seu grupo, teve resultados contestados e pesquisadores perseguidos. Quais os impactos dessa postura anticiência?

O Epicovid foi um estudo muito ágil. Menos de um mês depois do primeiro caso no Rio Grande do Sul, nós já tínhamos um estudo de base populacional para saber a verdadeira magnitude da pandemia. No início, de cada sete casos de covid, apenas um era relatado nas estatísticas oficiais. Evidenciamos desigualdades e apresentamos resultados sobre diferenças sociais e étnicas, com alta prevalência de anticorpos nos indígenas, negros e pardos. No momento em que houve uma troca [na gestão] no Ministério da Saúde, o ministério tentou censurar esses resultados, mas optamos por divulgá-los na imprensa nacional. Alguns pesquisadores foram perseguidos, como o coordenador do Epicovid, Pedro Hallal, meu ex-orientando, que depois foi reitor da UFPel e voltou agora para a epidemiologia.

Que erros o senhor aponta na condução da pandemia de covid-19?

Eu acho que o principal erro foi ignorar a ciência. Não entro no debate sobre o uso da máscara, distanciamento social e vacinas, sobre os quais há consenso na comunidade científica séria. Não apenas ignorar a ciência, mas ativamente contrariar a ciência. Isso continua sendo a bandeira do governo federal.

Como o senhor se aproximou do tema da desigualdade?

Durante a faculdade, eu participava de movimentos de saúde coletiva e fiquei chocado com a desigualdade em saúde no país, particularmente no governo militar. Isso me levou a optar por medicina comunitária e trabalhar em favelas. No doutorado, em 1983, minha tese foi sobre propriedade da terra e saúde da criança, mostrando que as crianças que viviam em áreas de latifúndio tinham piores condições de saúde que as crianças em áreas de minifúndio, onde a sua família era proprietária da terra. Depois, em 1988, publicamos o primeiro livro da coorte de Pelotas, o Epidemiologia da Desigualdade: um estudo longitudinal de 6 mil crianças brasileiras, com coautoria do Fernando Barros e Patrick Vaughan [professores]. Um livro do qual tenho muito orgulho. Tive a satisfação de ver que no Brasil, entre os anos 80 e 2010, houve uma redução das desigualdades regionais e sociais fruto de políticas pró-equidade de governos anteriores. Isso me deixou muito feliz, muito otimista por vários anos, mas infelizmente muito do progresso atingido parece estar sendo revertido em anos recentes.

Qual a importância de pesquisas sobre desigualdade em saúde?

Essas pesquisas são importantes por motivos éticos e relativos aos direitos humanos, mas também por motivos práticos. Elas permitem direcionar as intervenções do serviço de saúde e também em outros setores. Elas podem melhorar nossos serviços e garantir que as pessoas que mais precisam sejam alcançadas. Mas o importante é entender que as desigualdades em saúde são multidimensionais e multisetoriais e estão associadas com políticas de educação, transporte, água e saneamento, ambiente em sentido mais amplo. Se não tivermos políticas adequadas e bem-sucedidas como o SUS e a Estratégia Saúde da Família, o setor saúde tende a aumentar a desigualdade, que é o que ocorria no Brasil até 1990 e 1995.

Na sua avaliação, qual o papel do SUS na redução da desigualdade?

As desigualdades regionais e entre grupos sociais, e mesmo as desigualdades entre grupos étnicos no Brasil, foi muito reduzida em função da criação do SUS, da sua expansão pela Estratégia Saúde da Família. Isso foi muito positivo. E a gente vê com muita tristeza que o SUS sempre foi subfinanciado, mas atualmente está bem pior. Tem dinheiro para algumas coisas e não tem para outras mais básicas ainda. Isso é uma tragédia.

O senhor fez muitas viagens a trabalho. O que traz em sua bagagem depois que toma contato com outras realidades?

Durante 20 anos, fiz cerca de 15 viagens por ano, trabalhei em mais de 50 países. Eu ia para o interior olhar o serviço de saúde, fazer inquéritos. Foi muito bom para conhecer realidades que são bem piores do que aquelas que a gente enfrenta em boa parte do Brasil. O Brasil tem bolsões de pobreza, mas em certos países o bolsão inclui 90% da população. A minha especialidade é essa, ir de casa em casa entrevistar, examinar e ver as condições de vida das pessoas. É a epidemiologia de pé descalço que a gente faz até hoje.

O que é o programa de monitoração de equidade de saúde, que está ligado à universidade?

Nosso observatório global é o Centro Internacional de Equidade em Saúde (www.equidade.org) o qual eu coordeno junto com o professor Aluísio Barros. O Centro produz informações para OMS, Opas, Unicef, PNUD e uma série de agências diferentes. Os dados de desigualdade que estão no site da OMS (WHO Health Equity Monitor) são feitos em Pelotas. Recolhemos inquéritos de diversos países e analisamos. Essa análise mostra desigualdades muito importantes. Observamos que são poucos os países que não têm desigualdades étnicas, sociais e de gênero. Fico muito feliz em ter conseguido criar um centro internacional para aumentar a visibilidade da questão da equidade. Precisamos mudar as políticas de saúde para priorizar os grupos mais pobres, carentes e excluídos. Nosso trabalho em Pelotas contribui diretamente para medir essas desigualdades, inclusive para monitorar os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável [ODSs].

Imagem
Fotografia: Daniela Xú.
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