Atenção primária e atenção especializada no SUS: análise das redes de cuidado em grandes cidades brasileiras

Percepções apuradas sobre o funcionamento das redes de saúde de Cam­pinas/SP, Fortaleza/CE, Porto Alegre/RS e São Pau­lo/SP e as singularidades de cada rede temática envol­vida na atenção ao Câncer de Mama, Gestação de Alto Risco, Hipertensão Arterial Grave e Transtorno Mental Grave.

 

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Este livro foi inspirado na pesquisa intitulada “Análise multifacetada sobre o acesso a partir da Atenção Primária à Saúde, o funcionamento e a utilização da Atenção Especializada para quatro condições traçadoras em quatro grandes cidades brasileiras”. Trata-se de um estudo multicêntrico, que integrou pesquisadores e grupos de pesquisa, coordenado pela Universidade Estadual de Campinas, tendo como parceiras a Universidade de São Paulo, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Universidade de Fortaleza e Universidade Estadual do Ceará. Buscou-se estudar o acesso, a partir da Atenção Primária, o funcionamento e a utilização da Atenção Especializada (AE) para quatro condições traçadoras em quatro cidades brasileiras de grande porte: Fortaleza/CE, Campinas/SP, São Paulo/SP e Porto Alegre/RS. Os agravos escolhidos foram: câncer de mama, gestação de alto risco, hipertensão arterial grave e transtorno mental grave.

É importante explicitar que a escolha dos locais de pesquisa buscou representar a heterogeneidade do SUS, pois cada município apresenta composição e organização das Redes de Atenção à Saúde muito diversas entre si. As quatro cidades estão entre as 14 brasileiras cuja população ultrapassa um milhão de habitantes, são grandes centros urbanos, com índices de desenvolvimento humano maior do que a média nacional, possuem uma rede de equipamentos públicos de saúde vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS), que lhes dão status de centros de referência em saúde em suas respectivas regiões. Outro ponto-chave na escolha dos locais de pesquisa decorreu das possibilidades institucionais de organizar uma pesquisa multicêntrica com universidades parceiras, contemplando as diversidades regionais do país.

Várias inquietações ligadas à trajetória de constituição do Sistema de Saúde Brasileiro inspiraram as perguntas de partida dessa pesquisa, em especial, a diversidade que se evidencia no SUS nas várias regiões do país, que possibilitam afirmar que temos um formato híbrido: diferentes alcances na cobertura de Atenção Primária à Saúde (APS), coexistência de unidades básicas tradicionais, com ações, principalmente, programáticas e de baixa resolutividade, ao lado de unidades com equipe de saúde da família; acesso demorado à primeira consulta médica na APS; inadequada utilização de serviços de pronto atendimento e dificuldades de acesso ao serviço especializado para agravos que dele necessitam. Dessa forma, o grupo foi instigado a ampliar a compreensão sobre as maneiras que têm possibilitado garantir a integralidade do cuidado em áreas metropolitanas de distintas regiões do país, tendo em conta que tal objetivo somente pode ser atingido a partir da existência de uma rede de cuidados qualificada e integrada, tanto em nível primário quanto nível especializado, interrelacionada com outras políticas sociais e coordenadas por uma Atenção Primária à Saúde robusta e resolutiva.

Assim, três temas importantes permeiam nosso livro: Atenção Primária à Saúde, Atenção Especializada e a articulação das Redes de Atenção à Saúde no SUS.

As reformas que culminaram com a implantação do SUS buscaram fortalecer a APS e tal fato representou importantes avanços para a atenção à saúde no Brasil, principalmente, em termos da ampliação de acesso aos serviços e de ofertas voltadas para a busca de integralidade.

Considera-se que a APS é capaz de resolver 80% dos problemas de saúde da população e que os sistemas de saúde precisam ser reorganizados tendo este nível de atenção integrado em rede, com serviços especializados para assegurar atendimento às necessidades de saúde. Inúmeras evidências apontam que nos países onde o sistema de atenção primária atua adequadamente, há considerável melhora de indicadores de saúde com redução relativa dos custos.

No Brasil, é consenso que a APS apresenta inúmeros avanços, sendo a Estratégia de Saúde da Família sua política oficial, porém se faz necessário repensar formas de articulação do nível primário com os demais níveis de atenção, visando garantir, não apenas uma porta de entrada no sistema, mas um cuidado integral, contínuo e coordenado.

O atendimento integral das necessidades de saúde pressupõe integração da APS com o que se convencionou denominar Atenção Especializada ambulatorial e hospitalar de alta e média complexidade. Conforme as diretrizes do SUS, estes serviços devem se organizar segundo a lógica da regionalização, da hierarquização e do funcionamento integrado em sistema. Nos últimos anos, grande parte dos recursos orçamentários do SUS foram gastos com o componente especializado. A Atenção Especializada e hospitalar tem custado duas vezes mais do que o investimento na APS.

Grande esforço tem sido realizado para a gestão dessa complexa rede de serviços, objetivando assegurar atendimento em tempo adequado às condições de saúde que dependem de intervenções especializadas. Apesar do investimento em sistemas de informação em saúde, de estratégias especiais de pagamento, de controle, avaliação e regulação do fluxo de usuários, até hoje, o SUS não conta com um mapa territorial que aponte claramente os estrangulamentos do atendimento especializado. Ainda permanecem dificuldades em avaliar se as filas e entraves ao acesso decorrem de fatores como capacidade instalada insuficiente, de equívocos nos encaminhamentos ou de problemas de gestão do sistema.

O Ministério da Saúde, em 2010, por meio da Portaria n.º 4279, estabeleceu as diretrizes para a organização das Redes de Atenção à Saúde (RAS) no SUS, levando em consideração a complexa realidade sanitária do país. Visou superar a fragmentação do sistema e da gestão para o adequado fluxo de casos e fortalecer a APS como base organizadora do sistema. O arranjo regional se mostrou extremamente importante para promover atenção à saúde com melhor qualidade, sobretudo, em municípios de menor porte, que são maioria no país.

Vale lembrar que o bom funcionamento das RAS depende da existência de um trabalho compartilhado entre os profissionais da APS e da AE. A atuação dos serviços especializados deve ser complementar e articulada à APS, superando a fragmentação que persiste na atenção à saúde. A perspectiva do Apoio Matricial pode ser considerada como de grande importância na corresponsabilização dos casos e troca de conhecimentos, compartilhando planos de cuidados.

Assim, o desafio de constituir uma rede efetivamente integrada e um novo modelo de gestão interfederativa, cujo pacto federal com estados e municípios favoreça equilíbrio de papéis e responsabilidades nas redes regionais de saúde é uma peça-chave para sustentar a política pública de saúde no Brasil.

Este livro apresenta os principais resultados obtidos a partir do desenho de pesquisa adotado. Outras análises derivadas da pesquisa podem ser acessadas em <www.fcm.unicamp.br/acessus>. O livro está organizado em dois grandes eixos: métodos utilizados na pesquisa e resultados encontrados, por agravo, no funcionamento da APS e utilização da AE em cada uma das quatro cidades estudadas. Os resultados encontrados apontam a necessidade urgente de se efetivar na realidade sanitária do país uma rede integrada, com um modelo de gestão que traga equilíbrio de papéis e responsabilidades entre os entes federados, profissionais de saúde, usuários e todos os atores sociais comprometidos com a defesa da vida por meio da política pública de saúde no Brasil.

Organização:

Cristiane Pereira de Castro: Enfermeira. Pós-doutora em Saúde Pública – Política, Gestão e Saúde pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

Gastão Wagner de Sousa Campos: Professor Titular do Departamento de Saúde Coletiva da FCM/Unicamp.

Juliana Azevedo Fernandes: Psicóloga. Doutora em Saúde Coletiva pelo Departamento de Saú­de Coletiva da FCM/Unicamp.

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