“Temos muito a aprender com as experiências internacionais, mas temos mais o que inventar com as nossas próprias experiências e, principalmente, ousadias”. Assim, Alcides Miranda, professor Universidade Federal do Rio Grande do Sul, sintetiza o desafio do Brasil de optar por um modelo e uma estratégia de regionalização de gestão, planejamento e oferta de serviços de saúde com participação popular. Nesta entrevista, realizada via e-mail, ele defende também que o modelo de consórcios é o mais adequado para por fim ao que denomina incrementalismo de “puxadinhos” no SUS. E ressalta que é necessária uma reforma incremental de caráter mais substancial, de longo prazo e maior abrangência para garantir o futuro integral, universal e equânime para o SUS.
Região e Redes – Quais indícios nos mostram que a regionalização pode ser uma alternativa para enfrentarmos os desafios contemporâneos do SUS para garantir a universalidade e a integralidade no sistema brasileiro?
Alcides Miranda – Como quaisquer espaços sociais e ambientais, territórios de vida e convivência, as regiões se constituem a partir de inúmeras e diversas contradições, tendo como características particulares as conformações, os arranjos e as dinâmicas intermediárias para convergências e integrações identitárias, culturais, logísticas, utilitárias etc. entre planos e instâncias de menor e maior abrangência. Assim como as singularidades dos âmbitos locais, as regiões conformam particularidades intermediárias de identidade, de convivência, de proximidade, de visibilidade, de interatividade, de cotidianidade, de concretude etc. Cada região possui particulares arranjos, modos, meios e dinâmicas de integração no mundo da vida. As iniciativas para a configuração e efetivação de políticas públicas regionais, e de seus correspondentes sistemas institucionalizados de ação, estão postas em perspectivas de intermédio, de complexidade e de integração.
Em muitos países, federativos ou unitários, as regiões adquirem arquitetura e funcionalidade institucionais próprias, com particulares estatutos de poder – político, técnico e administrativo –, e margens de autonomia que possibilitam melhor ordenação e coordenação para políticas públicas.
No caso brasileiro, embora as regiões estejam constitucionalmente definidas como instâncias para a integração e efetivação de diversas políticas públicas e de suas decorrentes estratégias e ações (gestão e produção de bens, serviços e ações), as mesmas não possuem aprioristicamente um estatuto institucional próprio. O que requer inovações incrementais em termos de políticas e estratégias federativas, particularmente, em novas arquiteturas interinstitucionais sob gestão intergovernamental.
De fato, a região deve ser o âmbito primordial de configuração sistêmica e logística para a efetivação da atenção e cuidado integrais em saúde, assim como para a efetiva integração entre políticas públicas complementares e oriundas de diversos setores institucionais.
A organização e efetivação de redes regionais de serviços de saúde é uma diretriz organizativa constitucional para o SUS, uma estratégia de horizonte que requer estratégias intermediárias mais ousadas. Requer uma nova arquitetura institucional que possibilite a gestão intergovernamental compartilhada e sob controle público.
Como é notório, no Brasil em quase 3/4 do total de municípios há menos de 25 mil habitantes. Tal característica remete à condição de viabilidade da atenção integral à saúde para o âmbito regional. Entretanto, não é adequado reduzir tal desafio a uma perspectiva exclusivamente programática e assistencial para procedimentos biomédicos de média a alta complexidade. A regionalização restrita a programações paramétricas de ofertas biomédicas tecno-assistenciais, aprioristicamente contigenciadas em fluxos protocolares e “padrões de integralidade”, desconsidera e descaracteriza a complexidade da atenção integral à saúde.
A região de saúde também deve servir de aporte, suporte e apoio para a Atenção Primária e para estratégias intersetoriais de promoção e proteção da saúde, principalmente em municípios de menor porte populacional.
Em termos constitucionais, a diretriz organizativa de regionalização em saúde deve ter um sentido primordial e conexo para com os princípios de universalidade, equidade, integralidade e participação. Não se trata somente de programações paramétricas de ofertas para a acessibilidade segmentada, mas da constituição e combinação de estratégias sociais e institucionais –administrativas, programáticas e tecnológicas – para a promoção, proteção e recuperação da saúde individual, coletiva, social e ambiental a partir de inovações de abrangência regional.
RR – O professor Gastão Wagner, da Unicamp, acredita que o atual modelo não ajuda o SUS a avançar e defende que a regionalização é o futuro. O senhor concorda com essa afirmação?
AM – Sim, concordo. Temos dialogado sobre tais dilemas e desafios. Creio que há uma saturação do que convenciono chamar de incrementalismo de “puxadinhos” no SUS, com estratégias programáticas ocasionais e contingenciadas, que se consolidam em arranjos acessórios e paliativos. O SUS vai se consolidando atrofiado e desfigurado, em arquitetura de ‘universalismo básico’ com padrões de integralidade em alguns “puxadinhos” programáticos. Está cada vez mais segmentado e fragmentado em inúmeras modalidades assistenciais e institucionais, sob governança sistêmica tecnocrática e gerencialismo autorregulado. E isso é convenientemente oportuno ao agenciamento e empresariamento de quase-mercado [gestão e serviços públicos sob a égide do direito privado] e útil para o parasitismo mercantil [transferências de custos, subsídios indiretos de renúncia fiscal etc.].
Sim, precisamos ser mais ousados em termos de proposições estratégicas para os avanços do SUS como política pública maiúscula, sem abrir mão de suas tensões normativas de princípios e horizontes. Mais uma vez, o Gastão vai além de sua ardente inquietude, apresentando e discutindo alternativas viáveis para uma nova institucionalidade no SUS.
Entendo que regionalização como estratégia institucional inovadora, a requerer nova institucionalidade, é imprescindível para avançar, viabilizar e consolidar o SUS, mas não deve ser tomada muito além disso. Ou seja, necessita estar articulada com outras estratégias-pontes inovadoras e, do mesmo modo, imprescindíveis para o SUS: garantia de financiamento viável; preponderância da égide pública de interesses e direitos; melhor integração setorial, notadamente nos termos da Seguridade Social; democratização da gestão pública; valorização e integração dos trabalhadores etc. Enfim, um conjunto de estratégias sociais e institucionais interdependentes, integradas e mutuamente potencializadoras.
RR – Sua proposta está baseada na implementação/construção de consórcios e não autarquias. Como seria a estruturação desse sistema é como funcionaria na prática?
AM – Em verdade, os consórcios são autarquias em regime especial. Considero que esta modalidade particular de autarquia consorciativa é mais coerente e compatível com as características e desafios de nosso pacto federativo.
O grande desafio é estabelecer uma nova institucionalidade no SUS estatal e de administração indireta compartilhada, sob a égide do Direito Público. Uma nova institucionalidade em co-gestão, mais democrática e participativa para lidar dialogicamente com tensões interinstitucionais que requerem permanentes mediações políticas sob autoridade intergovernamental coordenada e sob controle da sociedade: unidade e diversidade, centralização e descentralização, concorrência e cooperação, hierarquia e poliarquia.
Algumas estratégias institucionais do SUS requerem a salvaguarda de um regime único, embora sob autoridade sanitária e gerencial de âmbito local, municipal ou regional. É o caso da estratégia institucional e regime de trabalho estatutário, cujo plano – ingresso, carreira, cargos, salários – deve ser único e nacional, contemplando aspectos específicos e complementos particulares, mas sob autoridade gerencial e sanitária local e municipal ou regional.
É o caso das relações interinstitucionais com os serviços privados, complementares ao SUS e suplementares. Dada a sua multiplicidade em termos de distribuição com tendência oligopólica requerem mais do que a mera regulação normativa e tecnocrática de acessibilidade à contraprestação de procedimentos assistenciais. Requerem coesão e coerência intrínsecas do setor público como ente primordialmente regulador, mas, também, concorrencial.
É o caso das estratégias institucionais para a produção e aquisição de insumos que requerem economia de escala.
É o caso das estratégias institucionais para a reorganização de serviços de maior densidade tecnológica (dura) que requerem economia de escopo.
Poderia continuar citando várias outras estratégias institucionais para o SUS que requerem a coesão e síntese dialética de unidade na diversidade, centralização e descentralização etc., mas sigo, pois, com uma breve descrição de minha proposta.
Proponho um consórcio nacional do SUS, sob a égide do Direito Público, singular e intergovernamental (tripartite), com adesão voluntária de União, estados e municípios em territórios, bases e redes de serviços regionais. Não um consórcio somente assistencial, mas de atenção e cuidados integrais à saúde, com estratégias e serviços de promoção, proteção, recuperação [assistência e reabilitação] e apoio ao autocuidado. Com financiamento intergovernamental tripartite, compartilhado, solidário e proporcional. Com instâncias de controle social também tripartites [conselhos e conferências municipais, regionais, estaduais e nacionais]. Com um plano nacional de cargos, carreiras e salários, em todos os níveis e ocupações profissionais, mas com critérios equânimes para e indução, fixação e fluxo de profissionais de saúde a partir de prioridades de atenção e especificidades regionais.
Outro grande desafio é condicionar e combinar responsabilidade social com a chamada responsabilidade fiscal. A Lei de Responsabilidade Fiscal [LRF] tem aspectos positivos, mas também tem servido sobremaneira para restringir as possibilidades de expansão do setor público estatal de saúde, para induzir e fomentar o agenciamento e o empresariamento da gestão e de serviços públicos do setor. No âmbito do SUS, uma nova institucionalidade estatal, de administração indireta e sob a égide do Direito Público, de natureza intergovernamental e consorciativa, tende a criar nova jurisprudência fiscal, uma vez que os limites estabelecidos na LRF para a contratação de pessoal teriam que ser redefinidos em função dos entes governamentais co-partícipes.
Existem muitos aspectos funcionais e práticos dessa proposição, questionados na presente pergunta, que precisam ser mais bem aclarados. Creio que, neste espaço e momento, uma resposta sumária sobre aspectos funcionais e práticos seria insuficiente, assim, convido os interessados a participarem dos debates sobre tais tensões propositivas. Formular, polemizar e discutir sobre viabilidades práticas – políticas, legais, técnicas, administrativas – de inovações propositivas para o SUS parece bastante oportuno e produtivo, melhor do que reiterar diagnósticos pessimistas ou o discurso do pragmatismo utilitário e subalterno que troca o possível da política pela política do possível.
A ideia de um consórcio nacional tripartite parece bem distante das condições fragmentares e dissociativas ocorridas nos interstícios do SUS. Apresenta-se, ainda, como potencialidade que decorre da parca cultura cooperativa recém engendrada em instâncias decisórias intergovernamentais, como as comissões intergestores CIT, CIB’s, CIR’s. Todavia, entendo se tratar de condição inevitável e imprescindível nos termos de nosso pacto federativo.
RR – A sua proposta se diferencia dos modelos de consórcios já constituídos em algumas regiões brasileiras para a oferta de serviços e ações de saúde?
AM – Conforme afirmei anteriormente, temos parca vivência e “cultura institucional” consorciativa no Estado brasileiro. O pacto federativo constitucional estabelece princípios para as relações intergovernamentais de solidariedade, cooperação, subsidiariedade, mas ainda está a demandar estratégias institucionais e inovações tecnológicas compatíveis.
Pelo menos no caso do setor público de Saúde no Brasil, a imensa maioria de experiências consorciativas, notadamente intermunicipais, estão referidas em modalidades sob a égide de Direito Privado. Elas restringem-se a oferta e consumo de determinados procedimentos biomédicos e tecno-assisenciais de média e/ou alta complexidade e estão gerenciadas a partir da preponderância de racionalidade procedimental e utilitária pouco sistêmica, tampouco estratégica. A maior parte desses consórcios funciona com pouco ou nenhum controle social. Ou seja, em sua maior parte, os exemplos ocorridos e existentes não contribuem muito para constituir uma cultura institucional consorciativa, ou para melhorar a imagem dos consórcios intergovernamentais perante gestores públicos e usuários dos serviços de saúde.
É importante frisar que a modalidade consorciativa intergovernamental é alternativa viável para a gestão e produção de bens e serviços em redes regionalizadas, mas não se resume ou se restringe a tal configuração sistêmica e logística. Também pode viabilizar e incrementar a produção de insumos, iniciativas de formação profissional e educação permanente, além de outras possibilidades.
Para apostar em uma proposta dessa natureza, de um único consórcio nacional tripartite, de Direito Público, um passo inicial é enfrentar o desânimo e a desconfiança que muitos temos para com as experiências consorciativas ocorridas e existentes, reduzidas e fragmentadas em termos de abrangência e impactos positivos. Outro passo é disseminar a legislação correlata vigente, que já ampara algumas ousadias em termos de inovações institucionais.
RR – No modelo de consórcio, qual o nível de autonomia de municípios e estados?
AM – O mesmo estabelecido na legislação vigente, ou seja, no caso dos municípios, direção única e autoridade sanitária sobre o próprio âmbito geopolítico, com prerrogativas de gestão, controle, fiscalização e regulação de todos os serviços de saúde em seu território. No caso dos estados, direção única e autoridade sanitária para suas competências legais, com ênfase em apoio técnico e institucional.
Um consórcio intergovernamental tripartite deveria ser dirigido e governado a partir de uma instância decisória nacional – Comissão Intergestores Tripartite (CIT). E, em suas subsidiárias de âmbito regional, pelas Comissões Intergestores Regionais (CIR) e Bipartites (CIB). Do mesmo modo, deveria ser controlado e fiscalizado pelas respectivas instâncias dos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Saúde.
É importante não se confundir direcionalidade, direção e governançapolítica, técnica e administrativa com a condução cotidiana dessa institucionalidade, que deveria ficar a cargo de corpo técnico e administrativo próprio e específico.
Em cada território municipal, a prerrogativa direcional, a autonomia governamental e a autoridade sanitária pertencem aos gestores da prefeitura. Como os mesmos se fazem representar na instância direcional e gestora de âmbito regional (CIR), participariam diretamente da gestão consorciativa da subsidiária correspondente, com prerrogativas de voto e de veto.
O corpo profissional técnico das atividades-meio e atividades-fim, estatutariamente vinculado ao Consórcio Nacional, quando lotado em serviços regionais responderiam às suas respectivas instâncias de direção e condução; quando lotados em serviços municipais ou estaduais, responderiam a tais instâncias (como acontece atualmente com servidores lotados em serviços de outra esfera governamental). Os servidores estatutariamente vinculados ao Consórcio Nacional e lotados em serviços municipais e estaduais poderiam ser disponibilizados pelas respectivas autoridades sanitárias, mas não poderiam ser sumariamente demitidos. Assim diminuiriam a alta rotatividade e as instabilidades conjunturais muitas vezes passíveis e decorrentes de circunstâncias eleitorais ou de mudanças de governos.
RR – E quais as responsabilidades do governo federal?
AM – Esta talvez seja a pedra angular para a viabilização da proposta. Apesar da definição normativa estabelecida no pacto federativo, de equivalência de poderes instituídos e interdependência de margens de autonomia institucional, o governo federal detém o controle sobre a maior parte de recursos financeiros no setor público de saúde, mesmo com a grande proporção de transferências financeiras fundo-a-fundo. Assim, a maior parte das estratégias interinstitucionais cooperativas negociadas, pactuadas e programadas a partir da Comissão Intergestores Tripartite [CIT] tem tido caráter mais procedimental e operativo do que propriamente diretivo – refiro-me a uma preponderância de modos de governança operativa,em vez de governança diretiva e constitucional.
A participação direta e proativa do governo federal em nova institucionalidade consorciativa teria forte papel indutor para a adesão voluntária de estados e municípios.
Salvo engano circunstancial, atualmente estão definidas 436 regiões de saúde no País. Imagino que a existência e funcionamento concomitante de dezenas ou centenas consórcios regionais seja contraproducente e estrategicamente equivocado. Na perspectiva de dispersão e multiplicidade, a legislação sobre regionalização [Decreto 7.508/2011] seria a única regulamentação específica com requisitos normativos – mapas de saúde, relações de serviços e medicamentos, protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas etc. Contudo, é insuficiente para viabilizar a gestão cotidiana e compartilhada em âmbito regional e para constituir a necessária coesão e equidade nos planos estadual e nacional.
Considero, pois, que há necessidade imprescindível de uma institucionalidade nacional, em regime autárquico, como arquitetura institucional para a gestão intergovernamental.
RR – Sua proposta exige algum tipo de repactuação ou atualização legislativa? Qual?
AM – Não haveria necessidade de novas legislações, somente algumas atualizações em termos de normas administrativas e programáticas.
A legislação vigente [Lei nº 11.107/2005 e Decreto nº 6.017/2007] dispõe sobre normas gerais para a União, os estados, o Distrito Federal e os municípios contratarem consórcios públicos para a realização de objetivos de interesse comum. Inclusive, a Lei 11.107 estabelece especificamente que “os consórcios públicos, na área de saúde, deverão obedecer aos princípios, diretrizes e normas que regulam o Sistema Único de Saúde” [art. 1°, §.3°].
Além disso, a Lei também estabelece que a União só pode participar de consórcios públicos em que também façam parte os estados em cujos territórios estejam situados os municípios consorciados
Embora persistam algumas polêmicas acerca da constitucionalidade e aplicabilidade, essa recente legislação estabelece condições para a organização de associações de Direito Público ou Privado. Recentemente escrevi um texto com um arrazoado de motivos e argumentos sobre a necessidade de opção por uma institucionalidade de Direito Público para o SUS, que foi publicado como um capítulo de livro “Discursos práticos sobre valores sociais, bens e serviços públicos de saúde, em viés ideológico de pragmatismo utilitário” [In: 25 anos do direito universal à saúde. Rio de Janeiro: Cebes, 2014]. Não repetirei aqui a argumentação contida no referido texto, todavia, destaco que a égide do Direito Público não pode ser reduzida ao entendimento do regime de trabalho estatutário [Regime Jurídico Único], pois se presta a muito mais, em sendo a égide de regulamentação e regulação dos direitos sociais, da res pública e do interesse público.
Legalmente os consórcios podem firmar convênios, contratos, acordos de qualquer natureza. Podem receber auxílios, contribuições e subvenções sociais ou econômicas de outras entidades e órgãos do governo nos termos dos contratos de consórcio de direito público. Podem promover desapropriações e instituir servidões nos termos de declaração de utilidade ou necessidade pública, ou interesse social, realizada pelo poder público. Podem ser contratados pela administração direta ou indireta dos entes federativos consorciados, dispensada a licitação. Também podem outorgar concessões, permissões ou autorizações de obras ou serviços públicos mediante autorização previstas contratualmente.
Os entes federativos consorciados, ou aqueles conveniados, podem ceder-lhe servidores, na forma e condições da legislação de cada um.
Para efeito de definição de propósitos, competências e funcionalidade dos consórcios públicos, os objetivos específicos, operativos e de resultados devem estar estabelecidos em contratos de programas.
Os representantes legais dos consórcios públicos devem ser necessariamente os chefes dos poderes executivos dos entes federativos consorciados. A instância decisória são “assembleias gerais” – as Comissões Intergestores serviriam para tal propósito – e o consórcio pode contratar profissionais especializados na condução administrativa. Os conselhos de saúde podem fazer as vezes de conselhos fiscais, também previstos na referida legislação.
No caso de um consórcio nacional tripartite, as adaptações necessárias dizem respeito a uma configuração de subsidiárias regionais como ocorre com algumas empresas públicas. Ou seja, o consórcio deveria ter um estatuto único e mais genérico, subscrito pela adesão voluntária dos entes participantes. Mas poderiam existir contratos programáticos diversos e específicos para cada região, correspondentes aos Contratos Organizativos de Ação Pública em Saúde [COAP], estabelecidos pelo decreto 7.508/2011.
Há inúmeros detalhes que precisam ser mais bem analisados e, certamente, outras adaptações seriam necessárias. Mas o importante é que não seria necessária a criação de nova legislação específica para tal institucionalidade.
RR – O contexto de subfinanciamento e o cenário econômico atual podem atrapalhar o avanço de propostas que vão no sentido que organizar os sistemas aos moldes da sua proposta?
AM – Convém sempre lembrar, como tenho feito, que as proposições de uma nova arquitetura institucional para o SUS não podem ser tomadas como panaceia e estão interdependentes com outras condições e reformas concomitantes.
A conjuntura crítica do atual cenário econômico, com hegemonia de leitura e preponderância de receituário em nítidos pendores neoliberais – cá no Brasil, pendores neodesenvolvimentistas com vigorosos enxertos neoliberais –, dificulta muito as ousadias e inovações desse tipo e porte.
Contudo, em conjunturas desfavoráveis, devem predominar as táticas de resistência perante riscos de retrocessos e as estratégias incrementais, em busca de oportunidades. Considero que a estratégia de se criar uma nova institucionalidade para o SUS possui caráter incremental, portanto, estaria adequada como tensão propositiva na atual conjuntura. Não se trata de incrementalismo tático para um novo “puxadinho” do SUS, mas de reforma incremental de caráter mais substancial, de longo prazo e maior abrangência e impacto.
RR – Quais mudanças poderiam ser esperadas para usuários, trabalhadores e gestões da área da saúde?
AM – A principal mudança seria a identificação e consolidação do SUS como institucionalidade efetivamente única e universal, diversa e abrangente. Atualmente, embora exista a marca simbólica SUS, reconhecida por todos e desgastada perante diversos “sensos-comuns comuns”, persiste um segmento subfinanciado, em dispersão fragmentar, em arranjos díspares e convenientemente acessório a outros segmentos e subsistemas privados (ou semiprivados) e mercantis.
Para os trabalhadores do setor, haveria uma necessária reforma burocrática no sentido weberiano do termo, com gestão estatal e plano nacional de carreira, cargos e salários. Haveria a salvaguarda de estabilidade institucional, com definição clara de competências e responsabilidades.
Para os usuários, o mais importante, um sistema de saúde universal e de atenção integral tendencialmente mais acessível, mais resolutivo, fundado e orientado para o direito humano e social à saúde. Características imprescindíveis para a sua legitimação social e apropriação pública.
RR – Quais questões centrais precisam ser resolvidas/discutidas/pactuadas para que seja possível a implementação dessa proposta?
AM – A reforma e institucionalização de instâncias nucleares e subsidiárias e dispositivos para a efetiva gestão intergovernamental, propriamente dita, não somente aquela restrita aos processos decisórios ou contratos organizativos.
Desenvolvimento de processos compatíveis para a formação, a educação permanente e a valorização do trabalho e dos profissionais de saúde, com provimento, gestão, indução e regulação públicas.
Financiamento compatível e suficiente, em termos de investimentos e custeios para serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde.
Desenvolvimento de estruturas e dispositivos para suporte e apoio logístico, para a produção, provimento e distribuição de insumos.
Esses e outros tantos desafios derivam de uma questão central: a opção política, estratégica e a proatividade (inter) governamental inequívocas por um sistema público de saúde único, universal, integral, equânime e participativo. Sei que tal reiteração ressoa um tanto doutrinária e de reincidência utópica, mas tensões normativas servem para isso, são princípios e horizontes a orientar rumos, por estratégias-pontes, entre inevitáveis contradições e necessárias mediações.
RR – Existe alguma experiência externa que o tenha inspirado?
AM – Sempre observo com particular atenção algumas experiências internacionais de regionalização da gestão e de serviços públicos de saúde. Há casos muito interessantes e com diversas perspectivas e ênfases, como na Espanha e Itália.
Entretanto, vivemos cá em contexto específico, que alguns definem brincando como o federalismo “jabuticaba”, dada a sua singularidade no mundo. Como ainda, enquanto em muitos países os processos de regionalização estão exclusivamente e objetivamente centrados em assistência biomédica e governança clínica, cá, alguns insistimos em arranjos mais complexos de atenção integral e gestão do cuidado.
Assim, temos muito a aprender com as experiências internacionais, mas temos mais o que inventar com as nossas próprias experiências e, principalmente, ousadias.