O médico e professor da Universidade Federal de Mato Grosso conta nesta entrevista um pouco da experiência da regionalização da saúde em Mato Grosso, estratégia que considera extremamente adequada para o sistema público de saúde: “Não foi à toa que a regionalização foi pensada durante a constituição do SUS e incorporada como um de seus princípios básicos.” Na opinião de João Henrique Scatena, a regionalização não irá se efetivar apenas mediante normatizações do Ministério da Saúde, mas a partir das relações e articulações intermunicipais, apoiadas e mediadas pela gestão estadual, com a adequada participação do nível federal”.
Região e Redes – Qual a importância e relevância da regionalização em Mato Grosso?
João Henrique Scatena – A importância da regionalização da saúde não se restringe ao estado de Mato Grosso. Ela é fundamental para o sistema público de saúde brasileiro, o SUS. Não apenas por ter sido instituída como um dos princípios deste sistema, mas principalmente por lhe dar viabilidade, possibilitando que princípios doutrinários – universalidade, integralidade e equidade – pudessem ser garantidos. Desde a sua criação, o SUS vem enfrentando dificuldades e desafios para a sua implementação e para a consecução de seus princípios constitucionais. Nesse cenário, a regionalização, que em âmbito nacional foi uma estratégia inicialmente pouco valorizada, tem tido maior destaque, pelo seu potencial de conferir racionalidade, efetividade, operacionalidade e viabilidade ao SUS, em que pesem os também imensos desafios que tal estratégia tem enfrentado.
A relevância da regionalização é enorme para Mato Grosso e para os estados com grande extensão territorial, mas também o é para os estados com grande número de municípios, assim como para aqueles constituídos majoritariamente por municípios pequenos. Acontece que tal categorização abarca todos os estados brasileiros, alguns deles, como Minas Gerais e Bahia, preenchendo todas essas características. A grande extensão impõe a organização regional da saúde minimamente para viabilizar acesso; ela é imprescindível para a definição e organização de fluxos, onde é grande o número de municípios; finalmente, como todos os estados têm a maioria dos seus municípios com menos de 20 mil habitantes, somente com a regionalização é possível prover acesso e integralidade a ações e serviços de saúde, com fluxo e contrafluxo minimamente organizados.
RR – O que é específico desse processo neste estado e se distingue do restante do Brasil?
JHS – No que tange à regionalização, o que se deu em Mato Grosso foi a sua incorporação precoce, poucos anos após a institucionalização do SUS e bem anteriormente à sua indução pelo Ministério. Este não foi um processo específico de Mato Grosso, mas restringiu-se a poucos estados brasileiros, entre os quais Minas Gerais e Ceará, com adoção de estratégias distintas entre eles. O que aconteceu em Mato Grosso foi a constituição de um contexto extremamente positivo, aqui resumido em três pontos: 1) conjuntura política favorável, viabilizando boas relações interfederativas; 2) priorização da saúde como política de Estado, com uma única e prolongada gestão do executivo estadual e seu representante na pasta da saúde; 3) experiência e competência técnica, teórica e política do gestor estadual de saúde. Isso se deu entre 1995 e 2002, sob a presidência de Fernando Henrique Cardoso, tendo Dante de Oliveira como governador do Estado, ambos do PSDB. Dante de Oliveira, que já havia sido prefeito da capital em período anterior, nomeou como secretário estadual de Saúde o médico Julio Müller Neto, que anteriormente fora seu secretário de Saúde na Prefeitura. Sanitarista histórico, lutador e defensor do SUS, gestor experiente, acadêmico, Müller Neto municiou-se de competente equipe técnica e reestruturou a Secretaria Estadual de Saúde e o seu papel no SUS do estado de forma pioneira no País.
Entre alguns dos avanços daquele período podem ser citados: 1) saúde entendida como política social prioritária e política de Estado; 2) fortalecimento das estruturas de representação estadual nas regiões, os Escritórios Regionais de Saúde (ERS); 3) instituição de Câmaras Intergestores nas regiões de saúde, as CIB Regionais; 4) criação de Consórcios Intermunicipais de Saúde; 5) elaboração do Plano Diretor de Regionalização; 6) criação de incentivos financeiros específicos, voltados à regionalização e ao fortalecimento do modelo de APS; 7) parceria com os municípios e maior aproximação do COSEMS; 8) instituição do Complexo Regulador, com câmaras estadual, macrorregionais e regionais; 9) construção/implantação de Hospitais Regionais.
É importante ressaltar que tudo isso foi implementado durante um governo federal, tido como “neoliberal” e pouco afeito às políticas sociais, ao qual se alinhava Mato Grosso. Isso evidencia que o projeto de governo, a competência e a responsabilidade social de seus gestores, bem como sua capacidade de articulação com outros entes federados e os demais setores da sociedade envolvidos (governança), podem transcender o partidarismo político. A estagnação e o gradual desmonte de quase tudo que fora construído naquele período, com comprometimento indelével do SUS neste estado, nos anos que se seguiram, quando já vigia um governo federal de orientação pró-políticas sociais, reforça, pelo lado negativo, o que acabei de expor.
RR – Quais foram os impactos da regionalização?
JHS – Em Mato Grosso, naquele período passado, os impactos foram grandes, principalmente relacionados: à melhor organização, operacionalização e funcionamento do SUS estadual, com a SES assumindo seu papel de coordenadora e incentivadora do sistema, além de moderadora de conflitos; ao fortalecimento técnico e político dos ERS, com maior valorização de seu papel nos territórios em que eles se localizam; ao deslocamento de parte significativa da assistência para as regiões, mediante os consórcios e os hospitais regionais ou de referência; ao “empoderamento” das instâncias de gestão regional (CIB regional e posteriormente CGR).
Uma boa parte desses avanços foi interrompida ou retrocedeu, nos últimos 12 anos, mas o aprendizado institucional, por parte de alguns gestores regionais e de muitos gestores municipais, garantiu alguma continuidade daquele processo e mesmo pequenos avanços, em poucas regiões. O Cosems-MT e a própria Secretaria Executiva da CIB foram importantes peças de resistência nesse último período. Em pesquisa recente, ouvidos 61 gestores regionais (diretores de ERS, secretários de CGR, vice-presidentes regionais do Cosems, secretários municipais de saúde e secretários de CIS), esses atores consideraram que as principais mudanças (induzidas pelo Pacto pela Saúde) foram: a gestão plena dos recursos financeiros para assistência recebidos fundo a fundo pelos municípios (82,1%); a definição das responsabilidades sanitárias da região mediante instrumentos de pactuação (73,2%) e a participação do CGR no processo decisório regional (55,4%).
Como se vê, a “questão municipal” sobressai-se, mas isso já era esperado frente à forma como o Estado brasileiro está organizado, política e administrativamente; além do que, a gestão plena municipal de recursos fundo a fundo é também elemento viabilizador da regionalização, posto que parte desses recursos, mediante pactuação intermunicipal e mesmo inter-regional, ajuda a sustentá-la.
Nessa mesma pesquisa, aqueles atores referiram como as principais mudanças institucionais advindas do processo de regionalização em seus territórios: organização da atenção à saúde (85,4%); processo de gestão da política de saúde (83,9%); prestação de assistência à saúde (81,8%) e superação de conflitos (69,6%). Ou seja, mesmo com evidentes retrocessos na condução estadual do SUS em Mato Grosso, as sólidas bases plantadas há anos ainda resistem, evidenciado que a regionalização é uma estratégia que não permite retornos, embora aceite “ajustes de percurso”, o que pode até ser desejável. O cenário nacional também reforça isto: alguns estados deram grandes saltos, outros avançaram mais lentamente, enquanto alguns avançaram dois passos e recuaram um, conforme cada conjuntura.
RR – Como o senhor descreveria o cenário hoje, na perspectiva da regionalização?
JHS – Em Mato Grosso, atualmente, com um governador recém-empossado, a pasta da saúde foi ocupada por um técnico, da área de saúde coletiva, também docente do ISC/UFMT, que está montando sua equipe, conversando com gestores municipais, escutando vários segmentos, com intenção de reestruturar o SUS no estado e, a meu entender, retomar a trilha da regionalização.
No Brasil, refletindo a conhecida assimetria interestadual, inter-regional e intermunicipal, a regionalização caminhou em ritmos distintos, como já referido. Eu acredito na regionalização como uma estratégia extremamente adequada para o sistema público de saúde (e não é à toa que ela foi pensada na constituição do SUS e foi incorporada como um de seus princípios básicos). Ela incorpora lógica, racionalidade, custo-efetividade, exequibilidade, entre muitos outros pontos fortes, mas não é uma estratégia que vai se efetivar apenas mediante normalizações do Ministério da Saúde. Sua construção passa necessariamente pelas relações e articulações intermunicipais, apoiadas e mediadas pela gestão estadual, com a adequada participação do nível federal. Digo adequada porque eu considero que nem sempre a indução federal na saúde, o seja, de fato. Tal indução, geralmente vinculada à transferência de recursos, muitas vezes funciona imposição ou mesmo estímulo a desvios, dada à grande diversidade dos cerca de seis mil municípios e quase quinhentas regiões de saúde do País, e à possibilidade de o objeto da indução não se adequar à realidade locorregional, mas como existe recurso financeiro vinculado… …tudo é possível.
Embora eu considere que a regionalização seja um “caminho sem volta”, há que se ressaltar que ela é uma estratégia do SUS e este sistema, desde sua criação, vive em crise. Não há a menor dúvida acerca de seu papel para o País e da enorme diferença no acesso à saúde, pré e pós-SUS. Mas não podemos desconsiderar que 25% dos brasileiros estão vinculados aos planos de saúde; quase 60% dos gastos com saúde são privados (segundo a POF todos nós – em menor ou maior grau – gastamos com saúde, sem considerar os impostos); há grandes vazios assistenciais e também muita assimetria na distribuição espacial de estabelecimentos e equipamentos de saúde; os recursos financeiros para a saúde ainda são insuficientes, além de mal utilizados; é muito grande a dependência do SUS dos prestadores privados, principalmente na assistência de média e alta complexidade; há pouca “valorização” do SUS, principalmente pela classe média brasileira, e mais uma série de pontos fracos. Obviamente, as dificuldades por que passa o SUS espraiam-se para as suas estratégias organizacionais, como é o caso da regionalização.
RR – Quais políticas e iniciativa são necessárias para alavancar o processo e superar dificuldades em Mato Grosso e no Brasil?
JHS – Nesse “mundo” complexo que é o da política de saúde, não é fácil pensar em um “receituário” para o SUS ou para a regionalização da saúde, ainda mais para quem não é gestor, como é o meu caso. Eu prefiro colocar algumas opções para o debate, embora para Mato Grosso eu recomende simplesmente: retomar e implementar todas as iniciativas precocemente deflagradas no período 1995-2002, adequando-as ao contexto atual, que se tornou muito mais desfavorável. Algumas sugestões de iniciativas para superar dificuldades do SUS (e da regionalização da saúde), como opções para o debate:
1) Concentrar esforços para que o SUS seja incorporado, no conjunto da população, como a “Política de Saúde do Brasileiros”;
2) “Afinar” as relações interfederativas concernentes à saúde: parceria de fato (e não competição/confronto);
3) Incrementar os recursos financeiros do SUS e melhorar sua gestão (com transparência), em todos os níveis;
4) Fortalecer as representações estaduais nas regiões, garantindo-lhes maior autonomia;
5) Maior controle sobre a participação privada complementar, mediante regras claras (contratualização);
6) Melhorar a organização (infraestrutura, recursos, distribuição, capacidade técnica etc.) da rede de serviços de saúde existente;
7) Implementar o funcionamento do Complexo Regulador e garantir o seu monitoramento;
8) Maior participação das SES nos Consórcios Municipais de Saúde, nos Hospitais Regionais (ou de deferência) e no seu monitoramento;
9) Maior parceria entre os entes para estabelecimento de mecanismos de indução visando a mudança de modelo de atenção;
10) Estabelecer canal de comunicação direto e efetivo com os órgãos de controle externo, visando minorar ou equacionar a judicialização na saúde.
João Henrique Gurtler Scatena é graduado em medicina pela FMUSP, mestre em Medicina Preventiva/FMUSP, doutor em Saúde Pública pela FSP/USP. Concluiu pós-doutorado na FMUSP (Departamento de Medicina Preventiva). É professor da Universidade Federal de Mato Grosso.