Os desafios da governança na regionalização da saúde

 

Mais que objeto de estudos acadêmicos, o tema Regionalização ganha cada vez mais relevância nas discussões cotidianas sobre futuros avanços para o Sistema Único de Saúde (SUS). Para Luciana Dias de Lima, pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Púbica (ENSP/Fiocruz) e integrante da pesquisa Região e Redes, o planejamento regional atende às necessidades de políticas setoriais para o setor saúde no Brasil. Nesta entrevista Luciana fala da conformação de redes de atenção e dos limites e desafios para a regionalização no Brasil. Ela vê na regionalização uma estratégia para enfrentar as desigualdades em saúde e defende que o “planejamento territorial permite a identificação de outros recortes espaciais e fatores associados a diferentes setores e áreas da política pública que incidem sobre a saúde, bem como o desenvolvimento de uma política integrada de investimentos para o SUS”.

 

Região e Redes – Quais mudanças significativas se esperam na implementação do SUS resultantes do processo de regionalização da saúde?

 

Luciana Dias de Lima – São vários os possíveis avanços para o SUS que, a meu ver, estão associados ao potencial teórico e prático da regionalização, relacionado aos seus múltiplos significados e dimensões, em que destaco quatro principais. Em primeiro lugar, a regionalização pressupõe o fortalecimento do enfoque territorial nos processos de planejamento e formulação de políticas de saúde. No Brasil, as dinâmicas territoriais são variadas sendo diversos os fatores e a natureza dos fenômenos que explicam a diferenciação regional e as formas de configuração da atenção à saúde. O fortalecimento do enfoque territorial permitiria observar os fatores que determinam os processos saúde e doença no modo como estes se expressam no território e projetar necessidades de organização dos serviços de forma ampla, incorporando diferentes tipos de ações e visão de futuro.

Em segundo lugar, a regionalização está relacionada à necessidade de integração de políticas setoriais, associadas aos diversos campos de atuação do Estado na saúde (tais como a assistência, as vigilâncias, o desenvolvimento e provisão de tecnologias e insumos, a educação e a gestão da força de trabalho em saúde), e intersetoriais, voltadas para a promoção do desenvolvimento econômico e bem-estar. Essa articulação de políticas no território é essencial para a redução da iniquidade regional em saúde.

Em terceiro lugar, a regionalização alberga o desenvolvimento de estratégias e instrumentos para a conformação de uma rede regionalizada de ações e serviços se saúde. Em última análise, o próprio SUS definido na Constituição de 1988. A noção de rede implica considerar serviços com diferentes funções, complexidades e perfis de atendimento, operando de forma articulada no território, de modo a atender as necessidades da população. Implica, portanto, estabelecer portas de entrada e hierarquia tecnológica com base em parâmetros de necessidade e utilização dos recursos disponíveis, integrar serviços, utilizar melhor os recursos humanos e tecnológicos presentes nas regiões, de forma a desbloquear fluxos e garantir integralidade e resolutividade na atenção.

Em quarto lugar, a regionalização também diz respeito a distribuição de poder e as relações público-privadas que se estabelecem entre financiadores, compradores, prestadores e cidadãos com recursos e lógicas de atuação muitas vezes distintos, que se evidenciam no território. Nesse contexto, a regionalização se associa a possibilidade de reconstrução da autoridade Estatal no espaço regional capaz de orientar as ações de diferentes grupos e organizações na lógica dos interesses coletivos, o que pressupõe a constituição de regras e espaços democráticos de negociação e decisão política.

Estas são questões que me motivam na pesquisa ‘Região e Redes’. Certamente, o estudo contribuirá para melhor compreensão sobre o modo como esses diversos processos de planejamento, organização, gestão e condução da política de saúde se expressam em âmbito regional, e quais os condicionantes que favorecem ou dificultam os possíveis avanços decorrentes da regionalização para o SUS.

RR – A constituição de regiões de saúde tem contribuído para a redução das desigualdades em saúde?

 

LDL – Eu diria que, de modo geral, a noção de ‘região de saúde’ que predomina no SUS ainda é limitada, ela não incorpora as diferentes dimensões associadas a regionalização que apontei anteriormente, o que dificulta o enfrentamento e a redução das desigualdades.

A região de saúde se associa a um espaço de negociação intergovernamental, envolvendo os secretários municipais e representantes da secretaria estadual de saúde, no interior dos estados brasileiros: as Comissões Intergestores Regionais (CIR). É claro que esses espaços são importantes, pois o desenvolvimento de mecanismos de coordenação e cooperação entre os governos são especialmente críticos para a regionalização da saúde no caso brasileiro. A interdependência federativa é uma característica constitutiva do SUS, sendo necessário desenvolver uma cultura de negociação intergovernamental para a formulação e implementação de políticas de alcance mais amplo. Para isso, o espaço regional das CIR precisa ser valorizado e fortalecido do ponto de vista político-institucional com incorporação de pessoal permanente, qualificação de equipes técnicas e dirigentes, reforço das funções de planejamento e regulação nesses espaços regionais. Isso seria fundamental para a formalização de parcerias entre os governos por meio instrumentos como os consórcios.

Mas é preciso considerar que as escalas territoriais definidas pelas áreas atuação das CIR são restritas aos limites administrativos dos estados e municípios que as compõem. O que é estruturante para a conformação da região, em geral, está referido a outras escalas e a atuação de outros atores que não necessariamente têm assento ou se expressam na CIR, como por exemplo, alguns prestadores ou grupos médicos. Outros arranjos também podem ser necessários em situações específicas, tais como as regiões metropolitanas, as áreas fronteiriças, as zonas limítrofes entre estados, as áreas de proteção ambiental e reservas indígenas.

Outro aspecto relevante para o enfrentamento das desigualdades regionais é a adoção de um enfoque dinâmico no planejamento territorial que permita a identificação de outros recortes espaciais e fatores associados a diferentes setores e áreas da política pública que incidem sobre a saúde, bem como o desenvolvimento de uma política integrada de investimentos para o SUS.

RR – Como se relacionam as estratégias de regionalização e conformação de redes de atenção à saúde?

 

LDL – A noção de rede referida aos sistemas de saúde é implícita à regionalização. As formas como se constituem as redes de política, produção, prestação e consumo de ações e serviços de saúde incidem sobre o processo de regionalização à medida que constituem fluxos, impõem hierarquias, definem escalas regionais. Entretanto, as estratégias e os investimentos relacionados à conformação de redes em áreas específicas da atenção à saúde que se expressa na política atual não necessariamente se assenta em um processo de planejamento territorial mais integrado de médio e longo prazo, o que pode acentuar a fragmentação, à medida que novos serviços são criados sob gestão de diferentes esferas de governo e organizações públicas e privadas, sem uma preocupação com a integração regional.

 

RR – Quais os limites e desafios atuais do planejamento regional da saúde no Brasil?

 

LDL – O planejamento em saúde envolve todo o processo de tomada de decisão e proposição de estratégias de intervenção sobre a realidade sanitária. As atribuições de cunho diagnóstico, estratégico e propositivo são, na verdade, comuns ao planejamento de várias áreas governamentais. O que dá especificidade e traz desafios para o planejamento em saúde é a importância da intersetorialidade, a necessidade de articulação intergovernamental e a própria relevância do território.

A intersetorialidade se justifica pelo fato de que muitos fatores que determinam os processos de saúde e doença e as estratégias de intervenção em saúde extravasam as responsabilidades estritas do setor. A articulação intergovernamental, pela forte interdependência federativa que se evidencia na área da saúde. Decisões e políticas propostas no âmbito de um governo têm repercussões importantes para os demais, tanto se considerarmos as relações intergovernamentais verticais (por exemplo, do governo federal com estados e municípios; ou do governo estadual com os municípios), quanto as horizontais (dos estados entre si e dos municípios entre si). Por isso, no processo de planejamento e na formulação de políticas de saúde são necessárias interações e negociações permanentes entre os governos. Quanto a relevância do território, destacam-se as influências das diferenciações espaciais no perfil de ocorrência de agravos e doenças na população, na configuração do sistema e uso dos serviços de saúde, nas exigências em termos das políticas de saúde e organização da atenção, e na efetividade e eficiência dos resultados alcançados pelo setor.

Não há dúvidas que o planejamento em saúde requer condições e capacidades adequadas. Por um lado, esse processo tem sido prejudicado pelos vínculos instáveis e precários da burocracia que conforma o Estado brasileiro na área da saúde e por sua baixa qualificação para as atividades que envolvem o planejamento. Por outro, pelo predomínio do pragmatismo, da fragmentação de objetivos dos diversos gestores por áreas da política de saúde, do curto prazo, e da fragilidade do enfoque territorial. Em geral, no âmbito nacional, as políticas se direcionam para todo o território, sem contemplar as diversidades regionais do país e as desigualdades. Nos estados e municípios, percebe-se forte interferência da normatização federal e pouca discussão sobre as questões de saúde que se apresentam nessas diversas realidades. Não há uma visão de médio e longo prazo que permeie o planejamento em saúde nas distintas esferas de governo.

 

RR – Apesar de o conceito “regionalização” datar de décadas, a aplicação ainda é incipiente. Já é possível identificar experiências exitosas ou novas propostas para o processo de regionalização da saúde no Brasil?

 

LDL – Em pesquisa que conduzimos sobre o processo de regionalização nos estados brasileiros no período de 2007 a 2010 pudemos identificar diferentes estágios da regionalização, alguns mais avançados do que outros. A análise também sugeriu a multiplicidade das experiências desenvolvidas no país e de fatores explicativos para as situações encontradas.

Não podemos esquecer que alguns estados brasileiros apresentam processos muito antigos de regionalização na saúde, iniciados na primeira metade do século passado, e possuem estruturas de representação regional das secretarias de saúde mais fortalecidas do ponto de vista técnico e político. Outros foram formados mais recentemente, sendo sua identidade e valor simbólico estadual ou regional ainda muito incipiente.

Além disso, determinados fatores foram importantes para o avanço da regionalização em alguns estados: a experiência acumulada no planejamento governamental pelas secretarias estaduais de saúde; as formas de organização e cultura de negociação intergovernamental adquiridas por meio dos espaços de gestão colegiada no SUS; a experiência com estratégias de formalização de parcerias, como por exemplo, consórcios de saúde; a presença de atores públicos com legitimidade e poder político necessário para a superação de conflitos .

Os fatores explicativos para as dificuldades da regionalização também foram diversos. Muitas vezes, a integração dos serviços de saúde obedece a lógicas territoriais da rede urbana que extrapolam os limites administrativos dos governos estaduais e municipais. Observou-se, ainda, forte ingerência do poder político eleitoral em certas regiões, e pesadas heranças centralizadoras em alguns estados, com conflitos importantes entre a secretaria estadual e a capital. A concentração de serviços, recursos humanos e tecnologias em algumas regiões, em oposição a escassez em outras, além das longas distâncias que separam as sedes municipais e a precariedade das redes de transporte e comunicação também prejudicam a regionalização.

Em síntese, se avanços podem ser observados, os desafios para a regionalização ainda são muito significativos no Brasil.

 

RR – Quando falamos de governança na saúde ao que nos referimos e como podemos trabalhar essa questão num planejamento regional, em um país de dimensões continentais e tão desigual como o Brasil?

 

LDL – Na pesquisa adotamos a governança como uma categoria de análise, evitando uma interpretação prescritiva ou normativa do conceito. Nossa intenção é apreender a diversidade da governança no processo de regionalização da saúde, ou seja, a governança que se expressa no espaço regional, considerando os casos que serão investigados no estudo e aspectos importantes da regionalização: os espaços de negociação sobre a política e a conformação de redes de atenção à saúde nas regiões, os processos e fluxos decisórios, as funções, estratégias e instrumentos relacionados à regionalização.

Consideramos que a governança expressa a ação de governar, envolvendo o exercício do poder e o processo de produção de políticas de saúde, em contextos institucionais específicos. Ela reflete relações de dependência, interação e acordos estabelecidos entre múltiplos agentes – governamentais e não governamentais, públicos e privados – cujos interesses, embora muitas vezes divergentes, podem ser organizados e direcionados segundo objetivos negociados, de modo a assegurar ou não a universalização do direito à saúde.

Para nós, quatro grupos de atores são relevantes para compreensão da governança do processo de regionalização: as autoridades governamentais na saúde, os gestores das diferentes esferas de governo; os prestadores, dirigentes de serviços de referência regional públicos e privados; as organizações profissionais, particularmente, as organizações médicas; e os movimentos e entidades da sociedade civil.

Ao enfocar a atuação de outros grupos para além dos governamentais, não estamos com isso desmerecendo a importância dos governos e das ações tradicionais do Estado na regionalização, mas reconhecendo a complexidade do processo que envolve formulação e implementação de políticas de saúde, que deve incorporar outros agentes e aceitar os limites nem sempre claros da atuação entre eles.

Partindo dessas acepções nos interessa identificar quem são os grupos de atores mais relevantes no espaço regional e que exercem maior influência sobre o processo de regionalização. Compreender como se constitui a governança, isto é, quais as instituições e tipos de relações (formais e informais) predominantes e quais as estratégias, mecanismos e instrumentos utilizados pelos diferentes grupos de atores no processo de regionalização. Sabemos que os arranjos serão diversos, considerando as diferentes realidades regionais. Por isso, o desafio da pesquisa será identificar quais os fatores mais importantes que explicam as situações em cada caso.

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