Elementos para o planejamento regional em saúde

Estudo detalha elementos para o avanço e efetividade do planejamento regional, um dos princípios organizativos do Sistema Único de Saúde (SUS).

 

Luis Henrique Leandro Ribeiro, Ricardo Dantas de Oliveira e Juciano Martins Rodrigues | Saúde Amanhã 

A regionalização é um dos princípios organizativos do Sistema Único de Saúde (SUS), junto com a descentralização política e participação social. Busca-se através dela, a integração sistêmica e hierarquização de um conjunto de ações e serviços de saúde segundo sua complexidade, no âmbito de um determinado recorte espacial e planejada conforme os critérios epidemiológicos e o conhecimento da população atendida.

O Art. 196 da Constituição Federal (Brasil, 1988) ao definir a saúde como direito de todos e dever do Estado, institui a garantia da mesma através de “políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. Sendo que o Art. 198 rege que as ações e serviços públicos de saúde devem constituir uma rede regionalizada e hierarquizada integrando um sistema único, cuja organização deve orientar-se por três diretrizes: (i) descentralização, com direção única em cada esfera de governo; (ii) atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; e (iii) participação da comunidade.

A regionalização objetiva garantir os princípios constitucionais da integralidade da atenção à saúde com equidade e universalidade do acesso, além de constituir um vetor do planejamento regional mais amplo e do desenvolvimento na superação das desigualdades territoriais (intra e inter-regionais) no país (Gadelha et al, 2011; Lima et al, 2012). Logo, não deveria se limitar apenas à distribuição espacial de serviços e recursos em saúde, mas remeter a ações e políticas de desenvolvimento regional de médio e longo prazos voltadas à transformação e à superação das assimetrias históricas do território brasileiro.

Ao propormos aqui elementos para uma metodologia de planejamento regional com base nas dimensões da oferta e da necessidade em saúde, o estudo busca problematizar e situar duas questões centrais e seus nós nesse esforço: o modelo de desenvolvimento dicotômico que aparta proteção social e economia, de um lado; e, por outro, a baixa incorporação da perspectiva territorial tanto nas políticas de saúde quanto no planejamento e desenvolvimento regional.

Em síntese esses dois nós historicamente presentes no caso brasileiro podem ser compreendidos como: (i) a dificuldade da política de saúde em incorporar a dimensão territorial de forma mais estratégica no planejamento e regionalização do sistema (Gadelha et al, 2011; Albuquerque, 2014); e (ii) o modelo desenvolvimentista brasileiro que em suas experiências históricas tendeu a divorciar proteção social e economia (Gadelha, 2003 e 2006; Viana e Elias, 2007; Machado et al, 2010), além da ausência ou baixa incorporação da perspectiva territorial (Silva, 2013, Monteiro Neto et al, 2017; Couto, 2017; Brandão, 2020) – das diversidades e desigualdades regionais – também observada no planejamento e desenvolvimento regional de um modo geral (Limonad, 2004), e não apenas na saúde.

Perspectiva territorial compreendida nesse estudo enquanto regionalização de fato, totalidade da vida coletiva e dos interesses e agentes presentes, e não apenas regionalização como ferramenta de ação hegemônica (Ribeiro, 2004). Ou seja, enquanto espaço banal (Santos, 1994), todo o espaço, sinônimo de território usado pelo conjunto das empresas, grupos, pessoas e instituições, o espaço de todos em suas diversidades e desiguais graus de organização, recursos e poder.

Ainda que a questão regional venha sendo debatida e trabalhada no Brasil – tanto na produção científica, quanto nas políticas públicas – desde a metade do século XX, e com algumas ações do Estado de cunho regional já observadas em meados do século XIX no período do Brasil Império (Campolina, 2014; Portugal e Silva, 2020), contudo os conceitos de região, regionalização e ordenamento territorial têm sido empregados de forma polissêmica e pouca precisão; além do mais se verifica durante todo esse período que as políticas setoriais ancoradas na regionalização têm ocorrido de modo desarticulado, ainda que tendo como base comum o território (Contel e Balbim, 2013).

O enfrentamento e superação dos nós identificados (modelo dicotômico de desenvolvimento e baixa incorporação da perspectiva territorial no planejamento) foram buscados nos anos 2000 através de programas e políticas dos governos de coalização liderados pelo Partido dos Trabalhadores, no período 2003-2016. Destacam-se alguns processos e iniciativas que resultaram nas ações e políticas de regionalização do Sistema Único de Saúde (SUS) e nas duas edições da Política Nacional de Desenvolvimento Regional – PNDR I e II (Alves e Rocha Neto, 2014; Resende et al, 2015), os quais serão abordados e discutidos a seguir no estudo.

Silva (2013) destaca que essa abordagem da perspectiva territorial incorporada pelas ações do governo federal a partir de 2003 apresentou quatro pontos comuns: (i) busca de definição de recortes espaciais para atuação; (ii) priorização das áreas com concentração de pobreza; (iii) atuação de forma descentralizada; (iv) priorização da participação social e das instâncias coletivas e de deliberação. Embora tais ações e programas tenham alcançado bons resultados, como a formação de novos projetos e arranjos institucionais locais aproximando gestores públicos e atores sociais, o autor ressalta que persistiram entraves à consolidação e à institucionalização da abordagem territorial na ação estatal no Brasil. Sobretudo, considerando que “a retórica discursiva presente nos documentos oficiais não foi acompanhada no mesmo ritmo por inovações normativas que a legitimem” (p.6).

Brandão (2020) também conclui que a ação estatal no Brasil apresenta dificuldade na incorporação estrutural e definitiva da perspectiva territorial nas políticas públicas a partir da “criativa articulação e cooperação intersetorial, transescalar e multidimensional, fundada nas potencialidades da diversidade cultural e regional do país e envolvendo tarefas hercúleas e de natureza estrutural” (p. 341). Para Couto (2017) tal perspectiva no planejamento deve partir do território e seus sujeitos enquanto plataforma de integração das políticas públicas, elemento de diálogo e contato concreto entre os entes federativos e a sociedade, além de ser fundamental ao planejamento de longo prazo alinhado a instrumentos de curto e médio prazo.

Gadelha et al. (2011) também apontam que a definição tradicional de território incorporada na saúde pública – enquanto recorte geométrico de uma área delimitada no espaço ao qual uma dada população é referenciada – dificulta o planejamento e a política regional integrada, pois desconsidera a “dinâmica dos territórios (em seus aspectos econômico, político, cultural e social), o fluxo das populações e os condicionantes macroestruturais que cristalizam e reproduzem a iniquidade” (p. 3009). Além disto, destacam esses autores, a compreensão de que a saúde não é apenas uma consequência, mas ela própria “portadora de desenvolvimento, ainda não parece ter sido explorada no âmbito da retomada do planejamento estratégico nacional e da definição do novo padrão de desenvolvimento nacional” (p.3013). Nesse sentido, Lima et al (2012) defendem a “necessidade de ampliar o enfoque territorial no planejamento governamental e integrar políticas setoriais ao desenvolvimento regional de médio e longo prazo para fortalecer a regionalização e superar entraves ao acesso aos serviços de saúde no Brasil” (p. 2881).

Ao abordar o processo recente de crescimento econômico no Brasil no período 2004 a 2010, Brandão (2020) aponta que deveriam ter sido melhor articulados e reforçados os setores de grande capilaridade territorial vinculados aos complexos da saúde, educação, habitação, saneamento, transporte urbano, recursos hídricos, energias renováveis, agricultura, processos produtivos de baixa intensidade de uso de recursos naturais e energia. Para o autor o desenvolvimento econômico supõe que “as inversões de capital que ocorram tenham potência não só em termos de quantidade, mas, antes de tudo, de qualidade, isto é, gerem encadeamentos intra e intersetoriais (inter e intrarregionais e intra e intraurbanos também)”, coordenando e articulando “equações financeiras científicas, tecnológicas, ambientais, educacionais, de CT&I e políticas interfederativas que articulem e desenvolvam capacitações” (Brandão, 2020, p.330).

A capilaridade do SUS é estruturante na organização e dinâmica das redes urbanas, fomentando investimentos, geração de emprego e renda, além do fortalecimento de trajetórias regionais de desenvolvimento em diversas escalas (Gadelha et al, 2011; Feitosa e Guimarães, 2015). Logo, fundamental numa política nacional de desenvolvimento regional para superar as desigualdades socioespaciais através da distribuição justa dos bens e serviços públicos e da garantia ao acesso universal e com equidade aos mesmos.

O planejamento deve ser compreendido e construído enquanto sistema nacional, coordenando níveis de governo, os diferentes setores e atores numa perspectiva de longo prazo visando mudanças estruturais e o enfrentamento das desigualdades sociais e espaciais (Piquet e Ribeiro, 2008). Daí a importância da dimensão territorial e regional no planejamento, considerando as dinâmicas urbano-regionais (Santos e Silveira, 2001; Moura, 2012; Araújo, 2013; Siqueira, 2013; Sposito, 2017) que nos dão o sentido histórico e os condicionantes atuais para pensar e propor o futuro da formação socioespacial brasileira enquanto mediação dos processos globais e a vida de relações nos lugares e regiões do país. Um futuro mais justo, solidário e menos desigual.

O estudo busca resgatar e analisar esses processos e trajetórias, situando os desafios atuais e propondo elementos para refletir o planejamento regional em saúde a partir das dimensões da demanda e da oferta em saúde. Além dessa Introdução o estudo compõe-se: de um capítulo sobre o Planejamento Regional, destacando seu histórico e principais experiências e desdobramentos no Brasil; seguido de um segundo capítulo específico sobre o Planejamento Regional em Saúde no país; nas duas seções do capítulo três buscamos elaborar e sistematizar elementos das dimensões da oferta e da demanda em saúde para pensar o planejamento; no quarto capítulo fechamos o estudo com algumas sínteses propondo uma metodologia para o planejamento regional em saúde.

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