Políticas integradas de saúde atingem maturidade em Portugal

O grande salto da reforma do modelo de gestão da saúde no país ibérico deu-se a partir de 2005. O sistema de saúde tem hoje grande capacidade de interação com hospitais e com os cuidados continuados.

 

Portugal foi um dos primeiros países europeus a adotar políticas integradas de gestão da saúde. Organizou uma rede de serviços para os cuidados primários, colocando os centros de atenção primária à saúde como o pilar central do sistema integrado. O professor de Gestão de Saúde Internacional no Instituto de Higiene e Medicina Tropical (IHMT), da Universidade Nova de Lisboa Luís Velez Lapão, em entrevista concedida à pesquisa Regiões e Redes por e-mail, conta como se deu todo esse processo, cujo grande salto veio com governança clínica e relacionamento com os demais níveis. Lapão fala ainda das políticas para fixar profissionais na atenção primária à saúde e lista os quatro principais desafios para a avaliação e monitoramento dos profissionais em prol da qualidade dos serviços ofertados. Boa leitura.

 

Região e Redes – Quais foram as principais estratégias adotadas pelo governo para a integração dos serviços em rede?

 

Luís Lapão – A primeira abordagem para o acesso universal foi pela área da saúde materno-infantil e vacinação nos anos 1960, criando uma ligação de proximidade com as populações. Nos anos 1970, houve uma melhor cobertura de serviços e ligação mais efetiva aos cuidados secundários. Foi nesta altura também que se fundou o Serviço Nacional de Saúde (1979). Nos anos 1980, a grande revolução foi a criação da “carreira de médico de família”, fator crucial para desenvolver massa crítica para suportar a mudança e a adopção de um novo paradigma de cuidados primários. Os anos 1990 são passados em ambiente de experimentação de modelos organizacionais, desenvolvimento das equipes de saúde, desenvolvimento de métodos de remuneração com base no desempenho, maior envolvimento dos enfermeiros, e início da utilização dos sistemas de informação. A rede tornava-se mais “entrançada”. Mas o grande salto veio  com a reforma de 2005, com a criação das Unidades de Saúde Familiar (USF) e com a rede de Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) no país inteiro, cobrindo entre 150 a 350 mil habitantes por ACES.

 

RR – Após 8 anos do início da reforma (2005), como vem ocorrendo a integração das unidades de atenção primária com os demais níveis do sistema? 

 

LL – A reforma amadureceu, os modelos de gestão, sobretudo a avaliação de desempenho e a contratualização, evoluíram. A contratualização abrange hoje não só os ACES, mas também as suas unidades funcionais (a contratualização  permite remunerar por desempenho e de acordo com uma negociação acerca de objetivos de produção: consultas, monitoração de doenças crônicas, vacinação, domicílios etc.).

Mas o avanço deu-se ao nível da governança clínica e relacionamento com os demais níveis. Foram criados conselhos clínicos, que ganharam dimensão e capacidade para interagir com os hospitais e com os cuidados continuados. Ainda há muito por fazer, mas tem-se dado passos importantes ao nível da definição de guidelines de referência, de projetos em conjunto, de consultoria dos serviços hospitalares nos cuidados primários, no uso de um sistema de informação para referência para os hospitais em marcação de consultas externas etc.

Recentemente, e por negociação com a troika (equipe composta por membros da Comissão Europeia e do Fundo Monetário Internacional), que acompanha o processo de recuperação da economia portuguesa, foi possível negociar a introdução de um conjunto de “Normas de Orientação Clínica” com potencial impacto na integração. O problema é serem fornecidas em PDF, o que dificulta o processo de decisão operacional nas consultas. Auditorias e melhorias nos sistemas de informação são  esperadas nos próximos tempos para ajudar a implementar essas normas.

 

RR – Existem mecanismos e instrumentos de monitoramento e avaliação dessa integração? Quais?

 

 LL – Tem sido criado um conjunto de sistemas de informação, que ainda apresenta algumas fragilidades. Mas, com algum trabalho, já é possível avaliar o número de referenciações dos ACES para os hospitais, o número de urgências enviadas de um ACES para os hospitais etc. Contudo, pouco se sabe sobre o que se passa em termos de relacionamento entre os níveis. Decorre neste momento um estudo do Ministério da Saúde, coordenado por mim, com o fim de proceder a uma primeira avaliação e de propor um conjunto de instrumentos para o efeito. É importante que seja simples e fácil de interpretar.

 

RR – Em sua opinião, quais são os principais desafios a serem enfrentados pelos gestores  para o funcionamento de uma rede integrada de cuidados de saúde?

 

LL – No essencial, o desafio resume-se a definir um modelo de contratualização que valorize o relacionamento entre níveis e que se reflita na remuneração dos profissionais. A partir daqui será mais fácil promover o desenvolvimento de mecanismos como  formação,  sistemas de informação, reuniões periódicas de trabalho entre os níveis para aprofudamento da rede e melhoria dos resultados. Havendo um incentivo que apoie uma estratégia, as pessoas e as organizações vão estar mais focadas em dedicar tempo e esforço no sentido de responder melhor à integração. Um outro aspecto relevante será promover um melhor conhecimento das partes,  por meio de seminários e desenvolvimento de projetos clínicos conjuntos. Os gestores também precisam conhecer os outros níveis.

 

RR – Com a recente crise financeira e governo conservador foram impostas políticas de austeridade para o serviço nacional de saúde português. Quais foram as repercussões das políticas de austeridade nos serviços de cuidados primários de saúde?  E por outro lado, como as unidades de saúde familiar contribuíram para mitigar os impactos da crise na saúde das suas populações adscritas?

 

LL – As políticas foram impostas pela troika porque os governos anteriores haviam sido muito gastadores e  maus gestores na saúde, como identificaram vários relatórios do Tribunal de Contas.

Outro aspecto é que estamos em um processo de reforma iniciado em 2006. As repercussões são várias:

– Atraso no desenvolvimento da reforma, nomeadamente na criação do número de USF, agora com ritmo menor que nos últimos anos;

– Aumento da carga burocrática e controle centralizado, ao mesmo tempo que se aperfeiçoa o modelo de contratualização;

– Redução nos salários dos profissionais de saúde entre 20%-40%, dependendo das situações;

– Compras de materiais em bloco para reduzir custos leva a rupturas frequentes nos estoques;

– Redução da procura de consultas por aumento de co-pagamento;

De fato, as USF e a gestão ao nível dos ACES (agrupamentos de centros de saúde)  têm contribuído para mitigar o impacto ao adotarem medidas de melhoria organizacional, desenvolvimento interno de sistemas de informação e de inovação.

 

 RR – Atualmente uma das maiores dificuldades para o fortalecimento da atenção primária no Brasil está na contratação de médicos,  com a alta rotatividade de profissionais no setor. Como pesquisador, como o senhor analisa  as estratégias adotadas em  Portugal para atração e fixação de médicos para a atenção primária?

 

LL – Em Portugal, aproveitou-se o movimento popular de 1974 para fazer uma aposta concreta na atenção primária. Esta implicou a criação da carreira de medicina geral e familiar que, além de ter dignificado a profissão, permitiu que a formação destes médicos fosse mais focada nos princípios de Alma-Ata e da atenção primária às populações, atribuindo uma lista de cidadãos/usuários a cada médico.

Com a reforma de 2006, foi possível dar condições de trabalho em equipe, fortemente baseadas em princípios de governança clínica (discussão de casos, partilha de problemas, criação e uso de normas de orientação clínica, auditorias, forte debate e reflexão etc.), que dignificaram ainda mais a profissão, acrescido do fato de ser possível organizarem-se em USF. A organização em USF permite incentivos pela produção acrescida e pela qualidade. Na reforma de 2006, os ACES ficaram com um orgão, o “Conselho Clínico” que gere o processo da governança clínica, nomeadamente a relação com outros profissionais e com os hospitais (nível secundário e terciário).

Portanto, esse conjunto de medidas permite que os médicos sintam que têm uma carreira, que é dignificada, e um papel na sociedade. No entanto, por vezes, há zonas rurais que têm dificuldade em recrutar os médicos. O sistema, como é por concurso, garante que os melhores escolhem primeiro onde ficam, mas todos, na generalidade, ocupam as suas posições. A rotatividade só é possível em caso de acordo entre os responsáveis de origem e de destino do profissional. Este processo evita grandes movimentações.

 

RR – Hoje uma das fragilidades apontadas no sistema de saúde brasileiro refere-se à formação (e também à alta rotatividade) de gestores para o SUS. Como coordenador do curso de capacitação (PACES), quais as principais estratégias adotadas para a formação dos gestores? E qual a sua percepção  sobre as principais dificuldades encontradas para o acompanhamento/monitoramento desses dirigentes no sistema de saúde atual?

 

LL – Os sistemas de saúde são sistemas complexos e que exigem gestores bem qualificados. É desejável  uma boa formação dos gestores, garantindo que aprendem a trabalhar em rede, partilhando e trabalhando em colaboração. A literatura mostra que a aposta, ou investimento, na capacitação reduz os gastos em controle e monitoramento. Portanto, a melhor estratégia é uma formação desenvolvida ao longo de um período longo (uma vez por semana, durante 6 a 12 meses) para ajudar a criar hábitos, cultura e confiança nos colegas de gestão.

Apostar em áreas chave como gestão de projetos, gestão financeira, gestão da qualidade e conhecimentos de sistemas de informação e dos aspectos clínicos. Depois toda a formação deve ser orientada para a ação, ou seja, no desenvolvimento de instrumentos concretos da sua realidade pessoal (ex: plano estratégico, plano de atividades, plano de saúde, modelo de informação, planejamento de recursos humanos etc.). Assim, além da formação, eles sairão da capacitação com trabalho “real” feito, e não deram o seu tempo por perdido.

Depois, considero necessário manter a ligação com a Universidade, pois, na verdade, os problemas de gestão da atenção primária são difíceis e se beneficiariam dessa ligação. Nós gostamos de trabalhar assim.

 

RR – Um dos pontos fundamentais da reforma de atenção primária (Cuidados de Saúde Primários) em Portugal foi a institucionalização de uma metodologia de contratualização para as Unidades de Saúde Familiar. Quais os aspectos considerados essenciais para a implantação da contratualização nos serviços de saúde?

 

LL – Há dois aspectos essenciais: primeiro a perspectiva de gestão da contratualização baseada nas necessidades dos usuários (por exemplo, através de um bom diagnóstico de necessidades de saúde e de capacitação dos gestores para saberem contextualizar a gestão nessas condições). Segundo, a existência de um sistema de informação, que recolha dados e permita a sua análise e utilização em contratualização. São dois aspectos muito difíceis, que necessitam de planejamento e de algum tempo, entre 3 a 5 anos para poderem amadurecer. Não esquecer que os gestores vão necessitar de boa formação e de acompanhamento real e válido dos serviços de saúde dos municípios, ao mais elevado nível. O amadorismo sai muito caro.

 

RR – Qual a sua opinião sobre os principais desafios encontrados para avaliação e monitoramento dos profissionais em prol da qualidade dos serviços ofertados?

 

LL – O primeiro desafio é saber o que queremos que os profissionais façam. O segundo é saber definir objetivos anuais, saber analisá-los anualmente de forma inteligente. O terceiro é permitir que a avaliação seja um processo de aprendizagem para o profissional e não meramente um processo avaliativo punitivo. O quarto é saber que é preciso “organizar bem” os serviços de saúde para aproveitar bem as capacidades dos profissionais, e quiça definir objetivos de trabalho em equipe, ou mesmo promover esse trabalho através de incentivos ao bom trabalho colaborativo. A maior parte destes desafios está descrita na literatura e como se devem desenvolver. Portanto precisamos de gestores profissionais que apliquem estes princípios, e não de amadores que não vão fazer um bom trabalho, o que leva à desmotivação.

 

 

Luís Velez Lapão é membro, responsável pela área de “capacitação de RH” no Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde para o planejamento e políticas da força de trabalho. Em 2009 foi professor convidado em Healthcare Management no Master in Public Health, na Hamdan Bin Mohammed University (Dubay). Lidera dois projetos de investigação da FCT (OSYRISH): Intervenção organizacional com utilização de sistemas de informação para apoio à gestão e redução de infecções hospitalares, e e-PharmaCare: e-Health combining Primary-care, Pharmacy Services and Patient participation”; e um do Ministério da Saúde (AVALACES: Modelos de gestão nos Cuidados de Saúde Primários). É membro da equipe no projeto Europeu MOMENTUM (2012-2014) que visa definir um blueprint para a telemedicina na Europa. Colabora com a Universidade do Estado do Rio de Janeiro na área dos Recursos Humanos em Saúde e nos Cuidados de Saúde Primários.

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