O Sistema Único de Saúde foi instituído para oferecer atendimento universal em um país marcado por diferenças sociais, econômicas e territoriais. Desde 1988, sua rede se expandiu, mas a base financeira não eliminou as lacunas entre regiões e níveis de atenção. Como o Brasil combina um sistema público universal com elevada participação privada nas despesas de saúde, discutir o financiamento exige observar quanto se gasta, quem paga e como os recursos são distribuídos.
Entre 2000 e 2022, em valores corrigidos pela inflação, o gasto público consolidado em Ações e Serviços Públicos de Saúde, ASPS, passou de R$ 132,5 bilhões para R$ 403,7 bilhões, crescimento real de 204,7%. No mesmo período, a população aumentou de 174,7 milhões para 210,9 milhões, avanço de 20,7%, e o gasto por habitante cresceu 152,5%.
Na comparação que adota 2000 como base 100, o índice do gasto chegou a 304,7 em 2022, enquanto o da população atingiu 120,7. A diferença mostra que o financiamento cresceu mais rapidamente, mas não demonstra que os recursos se tornaram suficientes, pois o índice mede a evolução a partir do ponto inicial.
Conta federativa
O crescimento modificou a composição do financiamento. A União, que concentra maior capacidade de arrecadação, perdeu participação relativa, enquanto estados, Distrito Federal e municípios ampliaram a aplicação de receitas próprias.
Isso não significa que o gasto federal tenha diminuído em volume. Em reais de 2022, a despesa da União com ASPS passou de R$ 79,2 bilhões, em 2000, para R$ 151,5 bilhões, em 2022, aumento real de 91,3%. O que caiu foi seu peso no total, de 59,8% para 37,5%. Portanto, a União gastou mais, mas seu desembolso cresceu em ritmo inferior ao das demais esferas.
Os estados e o Distrito Federal elevaram o gasto próprio de R$ 24,6 bilhões para R$ 114,7 bilhões, crescimento de 366,6%. Sua participação passou de 18,6% para 28,4%. Nos municípios, os valores avançaram de R$ 28,7 bilhões para R$ 137,4 bilhões, alta de 379%, enquanto a participação subiu de 21,7% para 34%. O movimento ganhou força após a Emenda Constitucional 29, de 2000, que estabeleceu regras mínimas de aplicação em saúde, posteriormente regulamentadas pela Lei Complementar 141, de 2012.
Quando as séries são apresentadas como índices, as linhas estaduais e municipais ficam acima da federal porque partiram de valores menores e cresceram mais. Isso não significa que cada esfera tenha desembolsado mais que a União, pois índices medem variação proporcional, e não valores absolutos.
Estados e municípios respondiam, juntos, por 40,2% do gasto público em 2000 e passaram a representar 62,5% em 2022. Ainda assim, naquele último ano, nenhuma das duas esferas, considerada separadamente, havia superado a União. Os municípios, com R$ 137,4 bilhões, já gastavam mais que os estados e o Distrito Federal, com R$ 114,7 bilhões, mas permaneciam abaixo dos R$ 151,5 bilhões federais.
Os valores absolutos mostram uma aproximação entre as três esferas e o caráter excepcional de 2020 e 2021. A redução federal em 2022 decorre sobretudo do encerramento de despesas emergenciais da pandemia, e não de uma reversão da expansão desde 2000. Para evitar dupla contagem, as transferências federais permanecem contabilizadas na União, enquanto os valores estaduais e municipais correspondem aos recursos próprios desses governos.
Pressão fiscal
A alteração na composição do financiamento resulta da combinação entre a descentralização das responsabilidades do SUS, a vinculação de receitas próprias de estados e municípios e a expansão relativamente menor da despesa federal. Em análise publicada na revista Ciência & Saúde Coletiva, Francisco Funcia mostra que o subfinanciamento federal não precisa decorrer de redução real do gasto. Ele também se manifesta quando os recursos crescem abaixo das necessidades do sistema e das despesas assumidas pelos entes subnacionais.
Estados e municípios, porém, operam com bases fiscais muito diferentes. Localidades com maior arrecadação e rede instalada conseguem executar serviços com mais facilidade. Outras dependem de transferências para manter o atendimento. Quando a parcela federal cresce menos, a descentralização pode ampliar a distância entre territórios.
O SUS já convivia com recursos inferiores às necessidades quando a Emenda Constitucional 95, de 2016, limitou as despesas federais e alterou o piso da saúde. Estudos de Isabela Soares Santos e Fabiola Sulpino Vieira associam a austeridade fiscal ao enfraquecimento da capacidade de assegurar o direito universal à saúde. Durante a vigência do teto, aumentos de arrecadação deixaram de elevar automaticamente o piso, enquanto a demanda e os custos assistenciais continuaram a crescer.
A Emenda Constitucional 126, de 2022, revogou os dispositivos centrais do teto, e a Lei Complementar 200, de 2023, instituiu outro regime fiscal. O piso federal voltou a seguir a regra vinculada à receita corrente líquida. Entretanto, o cumprimento do mínimo legal não resolve, por si só, a distância entre o orçamento e as demandas do sistema.
A pandemia tornou essa tensão mais visível. O gasto aumentou de forma atípica em 2020 e 2021, mas recursos temporários não oferecem previsibilidade para manter serviços permanentes.
Além disso, deduções do Imposto de Renda para despesas médicas e benefícios tributários relacionados a planos privados reduzem a arrecadação potencial. Áquilas Mendes e José Alexandre Buso Weiller avaliam que essas renúncias favorecem principalmente os grupos com capacidade de contratar assistência particular e restringem recursos que poderiam financiar o sistema público. Ao mesmo tempo, a ampliação das emendas parlamentares pode fragmentar a distribuição e dificultar o planejamento de despesas continuadas.
Equilíbrio possível
A maior participação de estados e municípios não constitui, isoladamente, um problema. A dificuldade aparece quando governos locais com capacidades fiscais desiguais sustentam responsabilidades semelhantes sem compensação suficiente. Nesse cenário, o endereço do usuário pode influenciar a oferta de serviços garantidos nacionalmente.
Uma distribuição mais equitativa precisa considerar população, perfil etário, condições epidemiológicas, pobreza, barreiras geográficas e capacidade de arrecadação. Procedimentos especializados também exigem planejamento regional. Repasses baseados apenas na produção anterior ou na rede existente tendem a favorecer localidades já estruturadas.
Com base nas análises de Francisco Funcia e José Carvalho de Noronha, a redução das desigualdades exige maior capacidade federal de coordenação e redistribuição, transferências regulares e critérios de rateio orientados pelas necessidades sanitárias e socioeconômicas de cada território. Como arrecada em escala nacional, a União pode induzir redes regionais e compensar diferenças que estados e municípios não conseguem enfrentar isoladamente.
Recuperar essa capacidade não significa retirar os governos locais do financiamento, mas ajustar a contribuição federal ao seu poder fiscal e ao papel equalizador de um sistema universal. As medidas incluem apoio técnico, integração entre planejamento e orçamento e estabilidade nos repasses.
A revisão das renúncias tributárias também integra essa agenda, pois benefícios concentrados na assistência privada reduzem a receita disponível para políticas universais. Da mesma forma, a reforma tributária pode alterar a partilha federativa, mas seus efeitos sobre o SUS dependerão de como as novas receitas serão distribuídas e convertidas em financiamento permanente.
O avanço real do gasto desde 2000 mostra que o financiamento não permaneceu parado. Os mesmos dados, contudo, revelam uma mudança estrutural: a União deixou de responder pela maior parte, enquanto estados e municípios passaram a sustentar quase dois terços do total. Sem transferências estáveis, coordenação regional e critérios orientados pelas necessidades, a ampliação do gasto pode conviver com desigualdades persistentes no acesso ao SUS.