O PROADESS e a avaliação do sistema de saúde

As condições de saúde têm determinantes socioeconômicos, ambientais e biológicos. Para avaliar o sistema de saúde, o PROADESS levou em conta a interação entre esses aspectos e não apenas o desempenho dos serviços oferecidos.

 

A versão atualizada do PROADESS  – Metodologia de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde – é um instrumento capaz de, por exemplo, apoiar gestores estaduais de saúde na identificação de problemas em suas regiões, passo que vai ao encontro dos objetivos do SUS: “a universalidade de acesso aos serviços em todos os níveis de assistência, a integralidade e a igualdade da assistência, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie”.

Nesta entrevista, o coordenador do PROADESS e chefe do Laboratório de Informação em Saúde no Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde (LIS/Icict), Francisco Viacava, explica que os dados estão disponíveis também para que organizações da sociedade civil possam discuti-los e fazer uso das informações em suas práticas e nas representações em fóruns sobre saúde que possam integrar. Acompanhe:

 

Regiões e Redes – Como surgiu a Metodologia de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde (PROADESS)?

 

Francisco Viacava – Nos últimos 25 anos, diferentes formas de medir o desempenho dos sistemas de saúde foram propostas. O que chama a atenção nessas propostas é a articulação entre a produção acadêmica e as preocupações e desafios colocados pela gestão do sistema, em geral centrada na busca de melhor prestação de serviços, cuidados seguros, eficientes e centrados no paciente.

No ano 2000 a Organização Mundial da Saúde (OMS) procurou avaliar o desempenho dos 191 países membros a partir de uma metodologia que procurava levar em conta a melhora no estado de saúde, a capacidade de resposta aos usuários e a justiça na contribuição financeira. A iniciativa, certamente, era importante, mas a análise dos indicadores utilizados e a falta de dados dos países foram aspectos apontados por pesquisadores da Fiocruz como altamente limitantes à validade dos resultados obtidos.

A partir dessa avaliação inicial, a ABRASCO organizou uma reunião internacional onde as críticas foram confirmadas e aprofundadas e finalmente provocou a interrupção do projeto da OMS. Simultaneamente, decidiu-se que, no Brasil, caberia à ABRASCO a proposta de um modelo alternativo para avaliar o desempenho do sistema de saúde brasileiro. Com o apoio da FINEP, foi constituído um grupo de pesquisadores de sete instituições para elaborar o Projeto Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde – PROADESS.

 

RR – Como o PROADESS define desempenho do sistema de saúde? Quais elementos o senhor destacaria para o entendimento dessa noção?

 

FV – Avaliar o desempenho do sistema de saúde é muitas vezes confundido com avaliar os serviços de saúde. Claro que melhorar a saúde da população é o grande objetivo dos sistemas de saúde, mas isso implica muitas outras ações, além do desempenho efetivo dos serviços.

As condições de saúde têm determinantes socioeconômicos, ambientais e biológicos e uma avaliação do sistema deve levar em conta esses aspectos e a interação entre eles, assim como a estrutura necessária ao desempenho dos serviços. E, acima de tudo, estão os princípios, que no caso do SUS, implicam a universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência, a integralidade e a igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie.

Por outro lado, presume-se que seus objetivos devam ser perseguidos a partir de uma estratégia regionalizada e hierarquizada, em níveis de complexidade crescente, diretamente ou mediante participação complementar da iniciativa privada. A avaliação do desempenho do SUS deve, portanto, ser feita visando o cumprimento desses princípios à medida que as atividades do sistema se desenvolvem.

 

RR – Os indicadores construídos no âmbito do PROADESS estão fundamentados em uma matriz conceitual. Quais elementos o senhor destacaria nessa construção?

 

FV – Como já foi dito, a matriz conceitual foi concebida considerando-se que o desempenho do sistema deve levar  em conta que as atividades desenvolvidas obedecem aos princípios do SUS e, ao mesmo tempo, que os problemas de saúde são em grande parte sujeitos a determinantes sociais, ambientais e comportamentais.

Para avaliar o desempenho do sistema de saúde é necessário que o modelo considere o desenvolvimento de ações mais específicas ao sistema de saúde, tais como sua estrutura e condições do financiamento e sua garantia ou competência em oferecer um acesso igualitário, com respeito aos direitos das pessoas e aceitabilidade das ações sugeridas.

Esses são elementos que devem ser levados em conta para analisar  efetividade, acesso, segurança e grau de eficiência dos serviços de saúde. É importante sempre deixar claro que o modelo desenvolvido é um modelo teórico e não tinha como base a existência ou não de dados para avaliação em cada dimensão ou subdimensão.

Isso não é sempre possível especialmente nos maiores níveis de agregação.

Como o modelo pode ser seguido em níveis regionais ou até mesmo municipais, há indicadores que podem ser obtidos nesses níveis. Por outro lado, para algumas dimensões, é mais fácil avaliar áreas geográficas mais amplas como UFs e Grandes Regiões.

 

RR – Na versão mais recente do PROADESS os indicadores também são disponibilizados agregados para as atuais Regiões de Saúde. Como o senhor avalia a utilização do PROADESS como subsídio para o planejamento regional em saúde? Há alguma estratégia de divulgação do PROADESS para os gestores de saúde?

 

FV – Houve muito interesse da nossa equipe em desenvolver os indicadores para as Regiões de Saúde, dada a publicação do Decreto 7.508.

Concordo totalmente com a ideia de Gastão Wagner sobre a dificuldade de obter melhores resultados com a regionalização da atenção à saúde, caso não haja alguma configuração institucional que reforce a Região de Saúde. Porém, podemos contribuir fornecendo indicadores para que os gestores estaduais identifiquem problemas e os objetivos do SUS sejam atendidos.

Existe também a possibilidade de discutir os dados com organizações da sociedade civil que poderão fazer uso das informações em suas práticas e nas representações em fóruns sobre saúde que possam integrar.

Participando da Rede Saúde, esperamos entrar em contato com gestores que participem das Regiões de Saúde para apresentar o PROADESS e com eles discutir resultados obtidos e, ao mesmo tempo, sugestões de novos indicadores que possam ajudá-los para atividades no planejamento dos serviços.

 

RR – Quais os principais entraves que a equipe do PROADESS enfrentou na construção de indicadores agregando informações de diversas bases de dados nacionais? Como o senhor avalia os sistemas de informações em saúde no Brasil?

 

FV – Desde o início da fase de criação dos indicadores temos consultado via TABWIN as bases de dados dos sistemas nacionais de saúde (SIM, SINASC, SIH, SIA e SINAN), e do IBGE (censos demográficos, Pesquisa Assistência Médico Sanitária – AMS, e PNADs) e, mais recentemente o VIGITEL. Sempre que possível, usamos conceitos e definições dos indicadores formulados pela RIPSA [Rede Interagencial de Indicadores para a Saúde]. Através do sistema IPEADATA é possível ter acesso a indicadores já calculados, para características socioeconômicas.  Ultimamente o sistema de informações do CNES [Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde] também tem sido usado para caracterizar a estrutura da rede de saúde, que até 2005 baseava-se em dados da AMS.

Todas essas fontes de dados definem o modelo brasileiro de informação em saúde, que se iniciou pelos dados de mortalidade, internações hospitalares nos anos 1980. Ao longo dos anos 1990 novas bases foram criadas como o SINASC e no caso do IBGE os suplementos de saúde da PNAD e reformulação da AMS.

Na verdade nunca houve um sistema de informações em saúde, de onde seriam formuladas as grandes questões que subsidiariam a política de saúde. Mas sempre houve movimentos na área de informática com a criação do DATASUS onde, sob coordenação de Ernani Bandarra, foi criado um sistema que permitia trabalhar o dado de forma compactada, o que facilitou a disseminação das enormes bases de óbitos, nascimentos e internações hospitalares.

Com a criação do TABWIN e posteriormente TABNET, os dados dos diversos sistemas puderam ser disseminados por gestores e pesquisadores. Assim, passamos a ter um Sistema de Informações muito bem desenvolvido para garantir o acesso aos dados primários, mas que, entretanto, era pouco valorizado pelo MS, onde em poucas oportunidades houve reflexão sobre dados que seriam necessários para gerar informação apropriada à formulação de políticas de saúde.

Dois grandes problemas estão sempre dificultando uma melhor análise dos dados sobre as desigualdades sociais de saúde seja no que se refere às condições de saúde e às dimensões de desempenho: a limitação dos dados disponíveis sobre a situação socioeconômica da população atendida e a falta das informações do sistema privado através de planos de saúde. Além disso, as bases de dados são criadas em diversas secretarias do MS e há pouca possibilidade de interação entre elas.

Tudo isso tem sido um problema para o PROADESS à medida que é difícil analisar a equidade que perpassa toda a matriz conceitual. Como os planos de saúde não geram as informações sobre os diagnósticos, comorbidades, procedimentos terapêuticos realizados, o grande crescimento desse segmento, especialmente em estados como São Paulo e Rio de Janeiro, torna difícil a análise do desempenho do SUS.

 

RR – Uma das dimensões das desigualdades em saúde é o acesso aos serviços. Como é definido acesso no âmbito do PROADESS?

 

 FV – No PROADESS o acesso é definido como a capacidade do sistema de saúde em prover o cuidado e os serviços necessários no momento certo e no lugar adequado. Como em todas as outras dimensões, isso teria que ser analisado segundo as condições socioeconômicas das pessoas, em todos os níveis de complexidade do cuidado.

Os indicadores de acesso mais consistentes são os que podem ser obtidos a partir de inquéritos domiciliares com perguntas específicas considerando os objetivos do sistema de saúde. Há países cujos sistemas de informação são baseados em inquéritos domiciliares. No Brasil, dados do SINASC permitem boas avaliações do acesso aos serviços de pré-natal e parto hospitalar, e a escolaridade das mães pode ser trabalhada para analisar diferenças de acesso segundo grupos socioeconômicos.

Dados dos suplementos de saúde das PNAD 1998, 2003 e 2008, que foram desenhados para criar indicadores de acesso e uso de serviços de saúde, são usados para gerar indicadores de consultas médicas e odontológicas realizadas no último ano, mamografias e exames de Papanicolau para diferentes grupos etários, uso de serviços nos últimos 15 dias, internações nos últimos 12 meses, que podem ser analisados segundo características socioeconômicas. Entretanto, a amostra da PNAD só tem representatividade geográfica até UF.

Quando isso não é feito os dados proveem em geral de sistemas de uso de serviços e, portanto, os indicadores devem ser considerados aproximações dos indicadores de acesso. Por essa razão, ao se trabalhar com Regiões de Saúde é preciso ter como indicador a proporção de mulheres que fez os procedimentos através dos registros do SIA. O mesmo é feito para indicadores de acesso a serviços de mais alta complexidade cujos dados procedem do SIH como a angioplastia, e revascularização do miocárdio.

De qualquer modo há sempre uma distância entre o que é possível avaliar e o conceito definido pelo PROADESS.

 

RR – Quais as principais barreiras de acesso que o senhor ressaltaria no sistema de saúde brasileiro? E quais dificuldades apontaria para a avaliação do acesso, levando em conta a parcela da população que não alcança os serviços de saúde?

 

FV – Dados do PROADESS têm mostrado que, ao longo período 1998 e 2008, o acesso aos serviços tem melhorado substancialmente. Pelos dados dos Suplementos de Saúde da PNAD notam-se aumentos nas taxas populacionais para realização de mamografia e Papanicolau, consultas médicas e odontológicas, e no percentual de pessoas que procuram atendimento em postos e centros de saúde.

Os valores de todos esses indicadores mostram um melhor aumento das taxas entre 1998 e 2003 do que em relação ao quinquênio 2003-2008. Dados do SIH, usados para criar indicadores proxy do acesso a procedimentos de maior complexidade ao longo dos últimos de 15 anos, apontam uma estabilidade nas Grandes Regiões nas taxas de revascularização e de cirurgia de prótese de quadril em idosos (com exceção do Nordeste que apresenta queda a partir e 2007). Verifica-se também um nítido aumento nas taxas de angioplastia em todas as Grandes Regiões.

Ao mesmo tempo indicadores do SIAB vem indicando progressos grandes no acesso à atenção primária.

 

RR – Em sua opinião, como o processo de regionalização pode ajudar a melhorar o desempenho do sistema de saúde, levando em consideração as desigualdades/especificidades regionais?

 

FV – A regionalização, uma das Diretrizes do Sistema Único de Saúde, ganhou importância na política nacional com a vigência da Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) 01/2001, que passou a concebê-la como estratégia necessária para a descentralização e a organização da rede assistencial, materializada através dos Planos Diretores de Regionalização (PDR) elaborados sob a coordenação das esferas estaduais.

Em 2006, o Pacto pela Saúde solidificou a estratégia de regionalização, tornando-a eixo estruturante do Pacto de Gestão e criando os Colegiados de Gestão Regional (CGR). O Decreto 7.508, publicado em 2011, que regulamenta a Lei 8.080, determina que sejam criadas.

Exatamente por esse motivo decidimos acrescentar no PROADESS a instância das Regiões de Saúde. Como a regionalização sempre foi um princípio do SUS, em alguns estados as Regiões de Saúde foram sendo conformadas ao longo do tempo, especialmente nas regiões Sudeste e Sul. Nas outras regiões há um movimento mais recente de definição de Regiões de Saúde, que devem ter uma estrutura capaz de se responsabilizar pela atenção primária, psicossocial, atenção ambulatorial e hospitalar e vigilância sanitária.

Na apresentação das Regiões, procurou-se manter os indicadores formulados na matriz conceitual original do PROADESS, calculados por meio  da agregação dos dados dos municípios pertencentes a cada Região de Saúde. Entretanto, a carência de informações de base municipal impediu o cálculo de indicadores para algumas dimensões e subdimensões da matriz conceitual.

Considerando a disponibilidade de dados, sempre que possível foram construídas séries históricas de 10 anos para as Regiões de Saúde, com o intuito de proporcionar uma análise da tendência e uma comparação com as informações das respectivas UF, Grandes Regiões e País, desde que calculadas a partir das mesmas fontes de dados.

Decidimos também que seriam criados indicadores que permitissem analisar o desempenho das Regiões considerando os fluxos inter-regionais e intrarregionais para o acesso aos serviços de saúde. Como as Regiões são definidas por agrupamento de municípios limítrofes, é possível analisar a partir do SIH e SIA a proporção de atendimentos de média e alta complexidade na região de residência das pessoas. Além disso, é também possível calcular indicadores que meçam a distância a ser percorrida no interior da própria Região e entre elas.

Dadas as desigualdades das condições socioeconômicas de diferentes Regiões é possível conhecer melhor o desempenho do SUS tendo a equidade como princípio básico. A análise de dados secundários é uma ferramenta importante para identificar possíveis deficiências no acesso quando consideradas a atenção às necessidades no local apropriado. Pouco se pode dizer sobre o tempo para ser atendido e sobre a qualidade do cuidado.

A consulta aos dados do PROADESS tem início com a escolha de um indicador que, uma vez selecionado, permitirá o acesso à sua ficha técnica e à três diferentes opções de resultados, todas agregando as Regiões segundo as suas respectivas UF.  A opção de trabalhar segundo Unidades Federativas decorreu do grande número de Regiões existentes.

A partir da seleção da UF, podem ser solicitados dados de uma Região de Saúde específica. Para favorecer a análise, os dados são apresentados em gráficos que contêm a evolução dos indicadores na Região, em sua UF e Grande Região e em nível nacional.

Uma tabela e gráficos de todas as Regiões da UF selecionadas também podem ser gerados, o que permite uma comparação entre elas ao longo de um período definido em função da periodicidade das fontes de dados. Para um ano específico, é possível se obter um histograma dos indicadores para todas as Regiões de Saúde da UF selecionada.

 

RR – Quais as experiências nacionais e internacionais o senhor citaria como importantes no âmbito da avaliação do desempenho dos sistemas de saúde?

 

FV – Logo que se iniciou a crítica ao modelo de avaliação proposto no ano 2000 pela OMS, assim como as discussões internacionais com pesquisadores de outros países, foi identificado o modelo que vinha sendo desenvolvido no Canadá pelo Canadian Institute for Health Information – CIHI.

O mesmo modelo também estava sendo empregado na Austrália e foi discutido em reunião promovida pela Organização Panamericana de Saúde (OPS) para discutir a proposta da OMS. Naquela ocasião, foi proposto um modelo semelhante de avaliação que adicionava as dimensões de estrutura e financiamento dos sistemas e colocava a importância das diversas dimensões do desempenho do sistema, tendo a equidade como referência ao longo da análise.

Outra importante organização internacional nesse tema é a Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), que desenvolve um trabalho de comparação de indicadores de desempenho do sistema de saúde dos países membros. Uma publicação recente de Michael Marmot, sobre as diferenças dos países europeus quanto aos determinantes sociais em saúde e as desigualdades em saúde entre grupos sociais baseados nesses determinantes, é importante para termos visão mais ampla do acesso aos serviços de saúde que não seria apenas referente à noção epidemiológica de riscos de doença.

No sistema PROADESS existe uma possibilidade de consultar não apenas esses textos das organizações internacionais, como também textos mais acadêmicos sobre avaliação de sistemas de saúde e todas as dimensões e subdimensões da matriz conceitual e dos indicadores.

 

RR – Em uma década de estudos de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro, quais os principais desafios/entraves e avanços identificados?

 

FV – O uso do PROADESS tem sido observado na área acadêmica, envolvida desde o início das discussões para o desenvolvimento do marco conceitual, e em diversas secretarias municipais de saúde, neste caso para desenvolver o modelo local de avaliação.

Como os dados são apresentados em séries históricas de 10 ou mais anos é bastante claro perceber que o sistema de saúde vem progredindo no sentido dos objetivos do SUS. Assim, por exemplo, a queda da mortalidade infantil e na incidência de AIDS, o aumento no acesso aos serviços de saúde especialmente na atenção básica, e a queda nas internações por condições sensíveis à atenção básica, indicam grandes melhorias na efetividade dos serviços.

Por outro lado, observa-se, na área da média complexidade, a persistência ou aumento de problemas no campo da adequação,como o elevado percentual de partos cesáreos, principalmente na área privada, e a baixíssima proporção de pacientes com acidente vascular cerebral submetidos à tomografia nos primeiros sete dias de internação, embora, neste caso, tenha havido um crescimento no indicador a partir de 2006.

Além isso, tem sido possível avaliar as desigualdades sociais no acesso a serviços de mamografia. Ainda, no que se refere ao modelo de atenção, é possível verificar que vários procedimentos, que eram feitos através de internações hospitalares, passaram a ser feitos em nível hospital dia, o que indiretamente significa melhoria na eficiência do sistema, já que há uma diminuição de custos associada a essas mudanças.

Ao que parece, a ênfase deve ser dada a mecanismos que promovam o acesso a procedimentos de média e alta complexidade, que tendem a se manter estáveis quando as grandes regiões são analisadas. Uma importante exceção a esse comportamento é vista no caso da angioplastia, para a qual se nota aumento significante em todas as Grandes Regiões principalmente a partir de 2008.

Apesar de um provável aumento no acesso a procedimentos de média e alta complexidade, é possível verificar que as desigualdades regionais em muitos casos se mantêm, sendo que no Sul e Sudeste são sempre observadas as maiores taxas. Com a análise das Regiões de Saúde esperamos aprofundar esse aspecto.

 

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